Czego brakuje w ustawie reformującej system świadczeń?

Enigmatyczne programy naprawcze

Doprecyzowanie tego, co powinno się znaleźć w programach naprawczych podmiotów leczniczych, wydaje się dobrym rozwiązaniem. Na pewno pozwoli to ograniczyć przyjmowanie programów o życzeniowym charakterze, na przykład wskazujących nowe źródła przychodów (bez sprawdzenia, czy będzie w ogóle szansa uzyskania kontraktu) z pominięciem analizy kosztowej.

Czy kierownicy samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej i zarządy spółek prowadzących szpitale są gotowi do opracowania tak szczegółowych ocen i czy będą mieli łatwy dostęp do danych, których pozyskanie jest konieczne do przygotowania programów?

Wydaje się, że niestety nie.

Sytuacji nie ułatwia enigmatyczne brzmienie niektórych przepisów. Co prawda ustawa przewiduje, że kwestie zawartości programów będą szczegółowo określone w rozporządzeniu wykonawczym, ale opublikowany niedawno projekt rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie szczegółowego sposobu sporządzania, aktualizacji i przekazywania programu naprawczego oraz szczegółowego zakresu i formatu informacji w nim zawartych (nr w wykazie prac legislacyjnych ministra zdrowia MZ1812) nie napawa optymizmem.

Przykład – zgodnie z ustawą sporządzenie programu naprawczego poprzedzają obejmujące bieżącą sytuację samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej analizy efektywności funkcjonowania i zarządzania, ekonomiczne, jakościowe, operacyjne, zasobów ludzkich, działalności leczniczej oraz działalności poszczególnych jednostek lub komórek organizacyjnych. W projekcie rozporządzenia wskazano, że dane powinny obejmować m.in. analizy otoczenia, konkurencji czy parametrów medyczno-statystycznych. Nadal mamy zatem do czynienia z dużym poziomem ogólności wymaganych w programie informacji, bez jasnego wskazania, co dokładnie należy zbadać. W przypadku analizy otoczenia czy konkurencji szpitale mogą mieć problem z pozyskaniem danych. Chodzi przede wszystkim o podmioty działające na obszarze, gdzie mamy do czynienia z dużą koncentracją świadczeniodawców. Przecież istotne jest nie tylko to, jakie placówki działają w pobliżu i jakie jest ich miejsce w sieci szpitali, ale również m.in. to, jaką mają strukturę organizacyjną, zasoby kadrowe, jaki mają kontrakt z NFZ, ilu pacjentów obsługują i skąd oni są. Do niektórych z tych danych szpitale w ogóle nie mają dostępu, a część jest publikowana w sposób uniemożliwiający szybką analizę danych (np. informator NFZ o zawartych umowach).

Odwołanie się do mapy potrzeb zdrowotnych i planów transformacji

Znowelizowana ustawa o działalności leczniczej wielokrotnie wskazuje w odniesieniu do programów naprawczych i nie tylko, że konieczne jest uwzględnienie przez podmioty lecznicze oraz NFZ mapy potrzeb zdrowotnych oraz krajowego lub wojewódzkiego planu transformacji. Na papierze brzmi to świetnie. W rzeczywistości każdy, kto wie, jak przebiegała praca nad wojewódzkimi planami transformacji, jak te dokumenty wyglądają oraz do czego głównie są wykorzystywane (przepchnięcie zgód na inwestycje w ochronie zdrowia), dwa razy zastanowiłby się, czy na tej podstawie podejmować jakiekolwiek strategiczne decyzje dotyczące organizacji ochrony zdrowia w regionie, w powiecie czy mieście. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z pieniędzy publicznych daje możliwość wdrożenia niezłego narzędzia do planowania architektury ochrony zdrowia w regionie, ale nie jest ona wykorzystana. Opieranie się natomiast na wojewódzkich planach transformacji w ich obecnym kształcie przy przemodelowaniu systemu szpitalnictwa niesie za sobą ogromne ryzyko.

Współpraca i konsolidacja

Program naprawczy powinien przewidywać propozycje współpracy z innymi podmiotami leczniczymi oraz jej zakres, w tym dotyczące koncentracji zasobów ludzkich, infrastruktury oraz realizacji świadczeń zdrowot nych i połączenia z innymi podmiotami leczniczymi według stanu na dzień sporządzenia programu naprawczego, jeżeli są przewidywane. Ten element jest w mojej ocenie najbardziej życzeniowym w całej ustawie. Dzieje się tak z dwóch powodów. Po pierwsze, za sporządzenie programu naprawczego odpowiada osoba lub osoby zarządzające podmiotem leczniczym. Nie zawsze ich indywidualny interes (wynikający z zajmowanego stanowiska) będzie zbieżny z najlepszym interesem podmiotu leczniczego, pacjentów czy podmiotu właścicielskiego. Po drugie, w odniesieniu do wielu decyzji, zwłaszcza w przypadku SP ZOZ-ów, to nie kierownik placówki ma decydujący głos. Na przykład o strukturze organizacyjnej czy połączeniu SP ZOZ decyduje podmiot tworzący. W przypadku samorządów będzie to organ stanowiący. Przewidzenie działań, o jakich mowa w ustawie, wymaga nie tylko uzgodnień pomiędzy osobami zarządzającymi szpitalami, ale często uprzedniego zaangażowania organów wykonawczych i stanowiących w poszczególnych samorządach. W ustawie ten aspekt pominięto.

Brak wsparcia finansowego procesów naprawczych i konsolidacyjnych, gwarancji kontraktów i duża niewiadoma, jeżeli chodzi o nowy produkt

Resort zdrowia wielokrotnie zapewniał w trakcie prac legislacyjnych nad projektem, że równocześnie zaczęto opracowywać mechanizm wsparcia procesów naprawczych. Zapowiedzi te były dość mgliste. Przez dłuższy czas mówiono o programie, który miał obsługiwać Bank Gospodarstwa Krajowego. Wygląda na to, że na razie na zapowiedziach się skończyło i programu BGK raczej nie będzie. Z deklaracji nowego kierownictwa resortu zdrowia wynika, że szpitale nie mają też co liczyć na umorzenie zobowiązań czy kroplówkę umożliwiającą spłatę zadłużenia. O ile można to po części zrozumieć (doświadczenia z ostatniego ćwierćwiecza pokazują, że cyklicznie powtarzane oddłużanie szpitali tylko na chwilę poprawiało sytuację), o tyle całkowity brak takich instrumentów może zniechęcić do tworzenia związków jednostek samorządu terytorialnego przejmujących prowadzenie szpitali czy wdrażania innych form konsolidacji tych placówek. Przede wszystkim istnieje ryzyko, że przy podejmowaniu takich działań będą z nich wyłączane podmioty w najgorszej sytuacji finansowej. Samorządy posiadające szpitale w lepszej sytuacji finansowej mogą się bać podejmowania ryzyka połączenia sił z tymi, którzy radzą sobie gorzej.

W nowelizacji niemal nie ma rozwiązań ułatwiających podmiotom publicznym wprowadzenie zmian w strukturze udzielanych świadczeń, nawet jeżeli będzie to uzasadnione potrzebami zdrowotnymi na danym obszarze. To, że program naprawczy będzie opiniował dyrektor oddziału NFZ, nie gwarantuje, że szpital pozyska kontrakt na udzielanie danych świadczeń. Nie jest również jasne, na czym ma polegać nowe świadczenie gwarantowane, tj. świadczenie opieki zdrowotnej w powiatowym centrum zdrowia. Ustawa wspomina o tym produkcie tylko raz. Z uzasadnienia do projektu wynika, że celem będzie zapewnienie osobom z powiatów, w których nie ma szpitali, dostępu do podstawowych świadczeń chirurgicznych, w szczególności drobnych zabiegów niewymagających znieczulenia ogólnego, a także zapewnienie konsultacji lekarza chorób wewnętrznych i łóżek w przypadku poddania pacjenta kilkugodzinnej obserwacji. Dodatkowo powiatowe centrum zdrowia będzie dysponowało transportem sanitarnym umożliwiającym przekazanie chorego do szpitala, jeżeli konieczna będzie kontynuacja leczenia na wyższym poziomie. Jest bardzo wątpliwe, czy tak skonstruowany produkt faktycznie będzie wspierał procesy naprawcze, chyba że proces taki miałby prowadzić do całkowitego wygaszenia działalności szpitala. Realnie patrząc, będą to jednak bardzo rzadkie sytuacje.