Pacjent w stanie ostrym. Co może zrobić lekarz POZ? ►

Poniżej rozmowa z dr. Erykiem Matuszkiewiczem, pod wideo spisany tekst.

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jest pierwszym punktem kontaktowym dla pacjenta w stanie ostrym wywołanym zatruciem czy przedawkowaniem substancji psychoaktywnych. Na co, na jakie zachowania powinien zwrócić uwagę w takiej sytuacji?

Na pewno warto zapytać pacjenta o każdą zmianę zachowania. To znaczy, czy pacjent zgłasza pobudzenie, bezsenność, trudności w koncentracji, gonitwę myśli, a czasami też objawy somatyczne, jak np. przyspieszenie tętna. To są najczęstsze objawy przedawkowania psychostymulantów. Może też zgłaszać wręcz odwrotne reakcje – apatyczność, przedłużającą się senność, wzmożony apetyt. Te objawy mogą sugerować, że pacjent jest na tzw. zjeździe, czyli jest po zażyciu substancji.

Apatyczność może też być związana z używaniem substancji odurzających. Jest ich co prawda bardzo niewiele, ale jednakowoż się zdarzają. Wtedy należy znów zwrócić uwagę na zaburzenia zachowania, koncentracji, gonitwę myśli. Każda zmiana powinna – może nie od razu, zaraz na początku, ale jednak – zwrócić uwagę lekarza, tym bardziej że używanie tych substancji niestety staje się coraz bardziej popularne.

Czy zostały opracowane złote standardy postępowania w takich sytuacjach? Czy raczej lekarze powinni zdać się na wiekszą czujność w tym zakresie?

Standardów niestety na razie jeszcze nie ma. Natomiast to, o czym mówimy, to jest czujność, intuicja kliniczna, uważność, zdolność wychwycenia pewnych zachowań, ponieważ one czasami wymagają po prostu właśnie dokładności, przyjrzenia się. Lekarz pracujący w POZ zna swoich pacjentów i wie, z jakimi problemami mierzą się ci chorzy.

Myślę, że wielu lekarzy pierwszego kontaktu ma wspomniane przeze mnie cechy, tylko czasami trzeba je w sobie po prostu uwypuklić. Rzeczywiście niestety coraz częściej zdarzają się wspomniane przypadki, a to dlatego, że substancje psychoaktywne coraz bardziej wchodzą w nasze życie. W związku z tym lekarz POZ może mieć takich pacjentów więcej i z tego rodzaju problemami się mierzyć.

Jeśli już zaistniało podejrzenie, że pacjent jest po nadużyciu takiego środka, to jak powinien postąpić lekarz? Czy ma określone narzędzia ułatwiające mu postawienie rozpoznania?

Uważam, że po pierwsze powinniśmy zróżnicować te przypadki. Prawdopodobnie w podstawowej opiece zdrowotnej rzadziej będzie przypadek ostrego zatrucia. Gdyby jednak tak się zdarzyło, to oczywiście należy skierować pacjenta do oddziału ratunkowego czy do izby przyjęć, czyli do miejsca, w którym będzie można dłużej go poobserwować, wstępnie poleczyć, zobaczyć, jakie będą efekty. Skargi, które zgłasza pacjent, będą bardzo intensywne i to też przekracza możliwości poradni lekarza pierwszego kontaktu.

Jeśli natomiast z taką sytuacją nie mamy do czynienia, to oczywiście trzeba zastanowić się nad kontekstem zdrowia psychicznego w kontekście uzależnienia. Trzeba zadać sobie pytanie, czy to będzie szkodliwe, czyli czy pacjent nadużywa pewnych substancji i odczuwa z tego powodu pewne niedogodności, np. przewróciłem się, uderzyłem się, nie poszedłem do pracy. Czy to już uzależnienie? Wtedy oczywiście lekarz POZ kieruje do lekarza psychiatry, psychoterapeuty czy psychologa, żeby postawić diagnozę i postawić ją zawczasu, bo odwlekanie tego momentu niestety nic nie da. Problem będzie się tylko pogłębiać. Skonfrontowanie pacjenta z pewnymi sytuacjami jest niezbędne. Właśnie kontekst zdrowia psychicznego jest niezwykle ważny, w moim odczuciu to tutaj przede wszystkim będziemy mieć problem.

Na czym polega czujność lekarza? Czy ona wsparta jest badaniami?

Można oczywiście wykonać badania. Dysponujemy przede wszystkim badaniem z moczu, ponieważ badanie z krwi jest dosyć trudne metodologicznie. Poza tym w codziennej praktyce POZ lekarz nie musi wiedzieć, czy pacjent jest pod wpływem, czy po użyciu. Chodzi tylko o to, żeby mieć jakiś dowód na to, z czym się mierzymy, z jakiego rodzaju problemami mamy do czynienia. I rzeczywiście badanie moczu jest jak najbardziej tutaj uprawnione.

Można zrobić np. test przesiewowy z moczu. Co prawda, jeżeli on wyjdzie dodatni, to powinniśmy zrobić badania weryfikujące i uprawdopodobniające. W związku z tym może lepiej od razu skierować do badania laboratoryjnego, niż zlecić wykonanie testu paskowego. Tymi badaniami dysponują lekarze POZ – wystarczy pół kubka moczu. Jeśli ewentualnie ktoś by pytał, bo zdarzają się takie sytuacje, że jest to np. weekend, to odpowiadam: można pobrać mocz, przechować w lodówce i zanieść następnego dnia do lekarza. Te substancje się nie inaktywują, one – jeśli tam były – będą i zaniesienie materiału dzień później nie zmieni wiarygodności tych badań. Jeśli będziemy je zlecać, to mogąc wybierać pomiędzy badaniem jakościowym i ilościowym, zdecydowanie polecałbym to drugie, ponieważ jest dokładniejsze, a koszt bardzo podobny. Jeżeli wydajemy pieniądze, to racjonalnie je zagospodarujmy.

Czy pacjent, który jest w stanie nagłym i skierowany jest na SOR, zostaje przyjęty w trybie pilnym? 

Oczywiście. Może nie zaraz, w ciągu kilku minut, ale taki pacjent musi być przyjęty, bo wymaga nieco większej uwagi i dłuższego leczenia niż w poradni lekarza pierwszego kontaktu, gdzie trzeba wykonać badania na już, żeby zorientować się wstępnie, z czym mamy do czynienia. Potem taki pacjent musi być przyjęty na SOR, ponieważ jego stan po prostu tego wymaga. To wynika z powagi tego stanu i z nasilenia objawów.

Pułapki refundacyjne ►– Wielochorobowość u pacjenta generuje dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej wiele pułapek refundacyjnych. Największymi problemami są wskazania refundacyjne, które są niejasne – podkreślił Oskar Luty.

Przeczytaj także: „Jak leczyć pacjenta z wielochorobowością w gabinecie lekarza POZ?”, „Apteki kluczem do przełamania wieloletniej stagnacji”, „Coraz więcej chorób mózgu. Neurolodzy wskazują kierunki działań”, „Otyłość – mamy nowe narzędzia, ale problem jest coraz większy” i „Lekarz POZ kluczową postacią w opiece nad pacjentem hematoonkologicznym”.