Jak uprościć terapię nadciśnienia tętniczego?
Czy uproszczenie terapii nadciśnienia tętniczego jest możliwe? Jak najbardziej, tym bardziej, że są już dostępne preparaty złożone do leczenia dwu, czy trójlekowego. Polska jednak nadal jest w tyle za Europą w stosowaniu preparatów złożonych – mówi prof. Andrzej Januszewicz z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie.
- Europa w leczeniu nadciśnienia tętniczego przechodzi na preparaty złożone zarówno w inicjacji terapii jak i w terapiach dwu, czy trójlekowych. W każdym wariancie połączeń leków na nadciśnienie można zaproponować ułatwienie terapii w postaci preparatów złożonych i tym samym poprawić rokowanie i nawet czas przeżycia chorego – mówił prof. Januszewicz podczas kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej we Wrocławiu. – Są kraje, których preparaty złożone stanowią 25-30 procent wszystkich przepisywanych leków, tymczasem w Polsce to niecałe 10 procent, choć i nasze wytyczne z 2015 roku postanowiły wprowadzić te preparaty do różnych etapów terapii – dodawał podkreślając, że obrębie wszystkich podstawowych klas leków hipotensyjnych jest możliwość stosowania preparatów złożonych.
Profesor omówił sześć sytuacji klinicznych, w których zamiast tradycyjnych połączeń lekowych można zastosować preparaty złożone.
Pierwszy przykład to 50-letni mężczyzna ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem, nie zgłaszający innych istotnych objawów, choć nie stosuje się do modyfikacji stylu życia. Charakteryzuje się małą ilością czynników ryzyka, choć występuje u niego zaburzony profil lipidowy, ale ryzyko sercowo-naczyniowe jest niskie. Jak rozpocząć terapię i co o tym decyduje? Czy inhibitory konwertazy stanowią podstawę? Decyduje liczba wskazań, a inhibitory konwertazy o 2 wskazania przewyższają sartany, ale większość chorych wymaga podania 2 leków działających na różne mechanizmy nadciśnienia. Warto więc rozważyć nie monoterapię, ale inicjację terapii preparatem złożonym z 2 leków w mniejszych dawkach, co przekłada się na mniej objawów ubocznych niż w razie zastosowania samego antagonisty wapnia. Preparaty złożone dają też lepszą kontrolę nadciśnienia i mniejszą ilość zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Kobieta lat 60 bez adekwatnej kontroli ciśnienia tętniczego z cukrzycą. Ryzyko sercowo-naczyniowe wysokie. Tu nie pomoże jeden lek, ale terapia skojarzona, na przykład preparatem złożonym. Jaki lek powinien zostać dodany do stosowanego inhibitora konwertazy? Antagonista wapnia – tak, ale korzystne zwłaszcza w cukrzycy jest dodanie diuretyku tiazydopodobnego, co zwiększa siłę działania hipotensyjnego i zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe.
Kobieta lat 58 z nadal leczonym nadciśnieniem z niezadawalającą jego kontrolą przyjmuje antagonistę wapnia i inhibitor konwertazy przy relatywnie zachowanej funkcji nerek. W późniejszym etapie należy sięgnąć po trzeci lek. Nie łączy się inhibitora konwertazy z sartanem, ale antagonistą wapnia plus lek moczopędny. Trójlekowy schemat uwzględnia diuretyk dopasowany do przesączania kłębuszkowego. Jeżeli wynosi ono poniżej 30 GFR – należy stosować diuretyki pętlowe. W Polsce tylko 15 chorych kwalifikujących się do terapii trójlekowej ma włączone to leczenie. Tymczasem można uprościć terapię włączając preparat złożony, co może znacząco zapobiec rozwojowi opornego nadciśnienia.
Mężczyzna lat 65 z nadciśnieniem i chorobą wieńcową. Przyjmuje dwa leki hipotensyjne i nie udaje się osiągnąć docelowej wartości ciśnienia. Jaka jest wartość docelowa? 140/90 wystarczy. Choroba wieńcowa wpływa na ukierunkowanie terapii nadciśnienia. Preferowane są inhibitory konwertazy i betablokery, o czym mówią też polskie wytyczne. Trzeba jednak pamiętać, że w razie odstawienia leku większe jest ryzyko zwału serca, nawet zgonu. Uproszczenie terapii łączy inhibitor konwertazy angionensyny z betablokerem, co działa silniej hipotensyjnie niż leki z osobna. Uzasadniona jest terapia złożona.
Chory lat 72 ze świeżo wykrytym nadciśnieniem, ale z klasycznym izolowanym skurczowym nadciśnieniem. Musi przyjmować dwa leki, ale preferowany jest preparat złożony, bo w wieku podeszłym mamy do czynienia z bardziej skomplikowaną patogenezą nadciśnienia, z narastającą sztywnością aorty i słabszą funkcją nerek. Stąd dobrze jest utrzymać wartość 140-150 ciśnienia skurczowego. Preferowane leki to antagoniści wapnia i diuretyki tiazydopodobne, Dostępny jest preparat złożony łączący te dwa leki, stąd można terapię uprościć.
Przy współistnieniu nadciśnienia i zaburzeń lipidowych także można znacząco uprościć terapię, bo niedługo będzie dostępny preparat łączący inhibitor konwertazy z antagonistą wapnia i statyną.
Wykład został wygłoszony podczas kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej we Wrocławiu.
Profesor omówił sześć sytuacji klinicznych, w których zamiast tradycyjnych połączeń lekowych można zastosować preparaty złożone.
Pierwszy przykład to 50-letni mężczyzna ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem, nie zgłaszający innych istotnych objawów, choć nie stosuje się do modyfikacji stylu życia. Charakteryzuje się małą ilością czynników ryzyka, choć występuje u niego zaburzony profil lipidowy, ale ryzyko sercowo-naczyniowe jest niskie. Jak rozpocząć terapię i co o tym decyduje? Czy inhibitory konwertazy stanowią podstawę? Decyduje liczba wskazań, a inhibitory konwertazy o 2 wskazania przewyższają sartany, ale większość chorych wymaga podania 2 leków działających na różne mechanizmy nadciśnienia. Warto więc rozważyć nie monoterapię, ale inicjację terapii preparatem złożonym z 2 leków w mniejszych dawkach, co przekłada się na mniej objawów ubocznych niż w razie zastosowania samego antagonisty wapnia. Preparaty złożone dają też lepszą kontrolę nadciśnienia i mniejszą ilość zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Kobieta lat 60 bez adekwatnej kontroli ciśnienia tętniczego z cukrzycą. Ryzyko sercowo-naczyniowe wysokie. Tu nie pomoże jeden lek, ale terapia skojarzona, na przykład preparatem złożonym. Jaki lek powinien zostać dodany do stosowanego inhibitora konwertazy? Antagonista wapnia – tak, ale korzystne zwłaszcza w cukrzycy jest dodanie diuretyku tiazydopodobnego, co zwiększa siłę działania hipotensyjnego i zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe.
Kobieta lat 58 z nadal leczonym nadciśnieniem z niezadawalającą jego kontrolą przyjmuje antagonistę wapnia i inhibitor konwertazy przy relatywnie zachowanej funkcji nerek. W późniejszym etapie należy sięgnąć po trzeci lek. Nie łączy się inhibitora konwertazy z sartanem, ale antagonistą wapnia plus lek moczopędny. Trójlekowy schemat uwzględnia diuretyk dopasowany do przesączania kłębuszkowego. Jeżeli wynosi ono poniżej 30 GFR – należy stosować diuretyki pętlowe. W Polsce tylko 15 chorych kwalifikujących się do terapii trójlekowej ma włączone to leczenie. Tymczasem można uprościć terapię włączając preparat złożony, co może znacząco zapobiec rozwojowi opornego nadciśnienia.
Mężczyzna lat 65 z nadciśnieniem i chorobą wieńcową. Przyjmuje dwa leki hipotensyjne i nie udaje się osiągnąć docelowej wartości ciśnienia. Jaka jest wartość docelowa? 140/90 wystarczy. Choroba wieńcowa wpływa na ukierunkowanie terapii nadciśnienia. Preferowane są inhibitory konwertazy i betablokery, o czym mówią też polskie wytyczne. Trzeba jednak pamiętać, że w razie odstawienia leku większe jest ryzyko zwału serca, nawet zgonu. Uproszczenie terapii łączy inhibitor konwertazy angionensyny z betablokerem, co działa silniej hipotensyjnie niż leki z osobna. Uzasadniona jest terapia złożona.
Chory lat 72 ze świeżo wykrytym nadciśnieniem, ale z klasycznym izolowanym skurczowym nadciśnieniem. Musi przyjmować dwa leki, ale preferowany jest preparat złożony, bo w wieku podeszłym mamy do czynienia z bardziej skomplikowaną patogenezą nadciśnienia, z narastającą sztywnością aorty i słabszą funkcją nerek. Stąd dobrze jest utrzymać wartość 140-150 ciśnienia skurczowego. Preferowane leki to antagoniści wapnia i diuretyki tiazydopodobne, Dostępny jest preparat złożony łączący te dwa leki, stąd można terapię uprościć.
Przy współistnieniu nadciśnienia i zaburzeń lipidowych także można znacząco uprościć terapię, bo niedługo będzie dostępny preparat łączący inhibitor konwertazy z antagonistą wapnia i statyną.
Wykład został wygłoszony podczas kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej we Wrocławiu.
