Wskaźnikiem go

W którymś z poprzednich artykułów żartowałem sobie, że w Ministerstwie Zdrowia i Narodowym Funduszu Zdrowia zmieniają się liderzy, pomysły, ale gdy dochodzi do przekuwania idei na akty prawne, to zajmują się tym wciąż ci sami ludzie, bo podobieństwo proponowanych rozwiązań jest uderzające – a rozwiązania te to próba sterowania systemem poprzez wprowadzanie kolejnych obciążeń, regulacji i kar umownych – jakby sam system był super, ale psuty przez nieuczciwych świadczeniodawców, jakby twórcy tych rozwiązań nie potrafili zadać sobie podstawowego pytania, dlaczego tak jest, jak jest.

Tym razem przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia wspólnie z urzędnikami Narodowego Funduszu Zdrowia postanowili przeprowadzić fundamentalną (według nich) naprawę działalności ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego. Celem jest zwiększenie jego efektywności, a poprzez to skrócenie kolejek oczekujących na wizyty u specjalistów. Ta głęboka zmiana to wprowadzenie kolejnego wskaźnika sprawozdawczego, dotyczącego udziału porad pierwszorazowych wśród wszystkich udzielanych i obniżania finansowania tym, którzy tego wskaźnika nie będą spełniać. Niewiarygodne, ale po raz kolejny na marginesie pozostaje poszukiwanie i eliminowanie strukturalnych przyczyn istnienia tych kolejek. Pozwoliłem więc sobie zastąpić organizatorów opieki zdrowotnej w tej roli i zastanowić się, co jest przyczyną problemów i jak im zaradzić w sposób nieco bardziej racjonalny niż wymieniony wskaźnik. Oczywiście tylko pobieżnie, jak to można zrobić w krótkim artykule, wskazując niektóre przyczyny i niektóre rozwiązania.

No to od początku…

Zadajmy zatem na początek najprostsze pytanie. Na co głównie skarżą się pacjenci? Przede wszystkim na czas oczekiwania na dostęp do leczenia, który w wielu przypadkach (na przykład po niektórych hospitalizacjach, w tym na szpitalne oddziały ratunkowe) nie powinien być odległy, a na pewno nie powinien podlegać temu samemu systemowi kolejkowemu. Pacjenci często oczekują od lekarzy jakiejkolwiek rekomendacji dotyczącej specjalisty, bo wystawienie skierowania do anonimowego specjalisty w nieznanym terminie jest jak odepchnięcie ich od siebie. Czy to przez lekarza na oddziale szpitalnym, lekarza na SOR czy lekarza POZ. Często także nie mogą zrozumieć, dlaczego muszą zostać skierowani z POZ do specjalisty, aby wykonać jakieś badanie diagnostyczne.

Na co skarży się płatnik?

Przede wszystkim na leczenie przez wiele poradni ciągle tych samych pacjentów, często z dość banalnymi rozpoznaniami, kosztem nowo kierowanych, co według płatnika jest przyczyną wydłużającego się czasu oczekiwania. Rozwiązaniem tego problemu dla płatnika jest właśnie proponowany „wskaźnik” – tzn. NFZ chce narzucić poradniom sztywny minimalny odsetek przyjmowanych pacjentów pierwszorazowych, poniżej którego poradnie będą karane finansowo. Proste jak budowa cepa zamiast analizy, dlaczego się dzieje tak, jak się dzieje, i próby znalezienia rozwiązania, które rzeczywiście doprowadzi do poprawy jakości i dostępności do ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego. Obawiam się, że jedynym efektem funduszowego rozwiązania będzie kolejne dostosowanie się przez poradnie do nowych wymogów, bez żadnej wartości dodanej dla pacjentów. Znajdzie się kolejny sposób „optymalizacji rozliczeń”, jak na przykład w odpowiedzi na wprowadzenie jednorodnych grup pacjentów powstała instytucja „kodera”.

Trochę dziwne, że NFZ, zauważając anomalie, nie raczy zauważać przyczyn, które do nich prowadzą. Brakuje porównania rentowności porad pierwszorazowych i kolejnych. Może tutaj jest choćby częściowa odpowiedź na powód preferowania przez niektóre poradnie udzielania świadczeń ciągle tym samym pacjentom. Nie ma chociażby próby pochylenia się nad mapami świadczeń zdrowotnych w odniesieniu do AOS. Tajemnicą poliszynela jest fakt grupowania się poradni specjalistycznych w dużych miastach, gdzie mieszka większość lekarzy specjalistów.

Może dla niektórych tam już po prostu brakuje nowych pacjentów do w ypełnienia zawartego z płatnikiem kontraktu? Czy przypadkiem będące osią problemu kolejki oczekujących nie są związane z jeszcze innymi, strukturalnymi przyczynami wynikającymi ze złej konstrukcji systemu działania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej?

Równocześnie można sobie zadawać wiele innych pytań dotyczących sensowności proponowanego przez NFZ rozwiązania. Fundamentalne jest, czy przyjmowanie przez poradnie specjalistyczne większej liczby pacjentów pierwszorazowych to jest właśnie to, czego oczekujemy.

Czy przyjmowanie pacjentów na dwie wizyty w celu wykonania badań specjalistycznych i odesłanie ich z powrotem do POZ albo po to, by wyłącznie udzielić porady konsultacyjnej bez objęcia ich opieką, jest tym, czego oczekują pacjenci i co jest korzystne dla systemu? Czy przyjmowanie większej liczby mało skomplikowanych pacjentów pierwszorazowych kosztem prowadzenia bardziej skomplikowanych przypadków nie jest wylewaniem dziecka z kąpielą? Do czego jest nam potrzebna ambulatoryjna opieka specjalistyczna?

Pytania bynajmniej nie uważam za niemądre, ponieważ nigdy nie starano się na nie odpowiedzieć, ba, nawet go głośno zadać. Organizacja AOS, która powstała w 1999 r. na bazie poradni specjalistycznych, nigdy nie doczekała się prawdziwej koncepcji finansowania. Powstawały nowe poradnie bez mapy potrzeb zdrowotnych, modyfikowano zasady finansowania świadczeń i tak się to wszystko toczyło przez ponad 25 lat. W zasadzie jedyną poważną próbą naruszenia tego status quo było wprowadzenie systemu opieki koordynowanej w POZ, ale do tego jeszcze wrócimy w dalszej części artykułu.

Jeżeli miałbym taką definicję AOS stworzyć, to napisałbym mniej więcej tak: AOS służy wsparciu lekarza rodzinnego (POZ) w procesie diagnozowania i leczenia trudniejszych przypadków chorobowych, a także prowadzi leczenie chorób na prośbę lekarza rodzinnego (POZ). Krótko mówiąc – to lekarz rodzinny po konsultacji ze specjalistą powinien decydować, który pacjent będzie objęty stałą opieką specjalistyczną, a który tylko jednorazową konsultacją. Nie jest to wbrew pozorom żadne umniejszanie roli lekarza specjalisty, lecz podkreślenie jego roli właśnie w ambulatoryjnym procesie konsultacyjnym.

Tymczasem AOS sam często decyduje o objęciu opieką specjalistyczną pacjenta, w wielu przypadkach o małym stopniu skomplikowania, choć bywa, że zdarza się to pod presją samego pacjenta. AOS jest też dodatkowo obciążony zlecaniem wielu badań specjalistycznych nieznajdujących się w gestii POZ, takich jak badania TK/NMR lub USG stawów w dolegliwościach kostno-stawowych, TK w przewlekłych zapaleniach zatok, densytometrii w osteoporozie czy EMG w zespołach cieśni nadgarstka – że wymienię tylko te banalne, ale najczęściej spotykane. Na ile te zadania są ponadwymiarowe, pokazuje fakt, że wprowadzanie budżetów powierzonych, opieki koordynowanej czy zlecania TK płuc po nieprawidłowym wyniku RTG przez lekarza rodzinnego nie doprowadziło do szalonych obciążeń budżetu NFZ, a drastycznie skróciło ścieżkę diagnostyczną. Dlaczego tak wielu pacjentów trafia do AOS?

To nie jest tak, że AOS, hołubiąc pacjentów przyjmowanych wielokrotnie, jest jedynym winowajcą kolejek w swoich poradniach. Ktoś tych pacjentów tam przecież wysyła. Pytanie brzmi – dlaczego?

Tutaj również odpowiedź nie jest jednoznaczna. Z jednej strony jest to wielokrotnie opisywane przyzwyczajenie chorych do leczenia „u specjalisty”, choć przy istniejących kolejkach bardziej wynika ono z ograniczeń diagnostycznych lekarza POZ oraz niewiedzy pacjentów np. o programach opieki koordynowanej. Wydaje się zresztą, że ci najbardziej zdeterminowani, by się leczyć „u specjalisty”, ze względu na czas oczekiwania na świadczenie finansowane przez NFZ korzystają z usług komercyjnych, a przez to nie kreują kolejek. Niemniej w razie poprawy działania systemu będą oni kolejną grupą oczekującą świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego.

Ponoć zły to ptak, co własne gniazdo kala, ale muszę wskazać także na swoiste lenistwo, a może interes niektórych lekarzy POZ, którzy zamiast podjąć się diagnostyki, leczenia, ale też monitorowania leczenia, co wiąże się z kosztami dla praktyki/przychodni finansowanej z kapitacji, wolą „wyeksportować” pacjenta do specjalisty, niż głowić się i ponosić koszty jego diagnostyki i terapii. Trzecią, może nawet najbardziej liczną grupą akwizytorów leczenia w AOS są lekarze oddziałów szpitalnych, w tym SOR. Niepisaną praktyką stosowaną przy wypisywaniu pacjentów jest umieszczenie w karcie wypisowej zalecenia dalszego leczenia w kilku poradniach specjalistycznych i wystawienie skierowań do nich oraz obowiązkowego zalecenia wykonania kontrolnych badań laboratoryjnych w POZ. Oczywiście żadnego terminu przyjęcia w poradniach się nie ustala, bo i po co? Wśród najbardziej kontrowersyjnych skierowań są te do wykonania w terminie 10–14 dni, na przykład usunięcie szwów pooperacyjnych (co na szczęście można zrobić w POZ) czy wykonanie określonych badań diagnostycznych. Czy wypisujący ma w takiej pogardzie lekarza POZ, który powinien być przewodnikiem pacjenta po systemie, czy ma w pogardzie pacjenta, który teraz będzie musiał gorączkowo poszukiwać specjalistów w nierealnych terminach – dalibóg, nie wiem. A przecież można by było albo zalecić te konsultacje do decyzji lekarza POZ, albo wystawić skierowania pacjentowi po ustaleniu realnego terminu przyjęcia go zgodnego z procesem leczniczym (w końcu od czego są koordynatorzy w szpitalach?).

Dlaczego kolejki oczekujących na dotychczasowych zasadach to absurd? Obecne „zasady kolejkowe” to kolejny administracyjny absurd MZ i NFZ, które najprostszymi narzędziami starały się ogarnąć problem i wypiąć piersi do orderu. Zasady te z grubsza dzielą pacjentów na pierwszorazowych i kolejnych oraz ustanawiają kategorię „pilne”. Podział miał być jasny i transparentny, a za omijanie kolejek pogrożono karami. Tak proste, że aż niegenialne.

Zabrakło bowiem miejsca na takie przypadki jak właśnie konsultacje poszpitalne, gdy szpital nie dysponuje jednoimienną poradnią. Zwłaszcza że porady do 30 dni po hospitalizacji powinny wliczać się w opłatę za hospitalizację, więc są dla szpitala tylko kosztem, który najczęściej pragnie się ominąć.

Ustalenie trybu skierowania „pilne/niepilne” jest wolicjonalną decyzją lekarza, nieopartą na żadnych zasadach. Pomijając potencjalną korupcjogenność takiego rozwiązania, doprowadza ono do tego, że nie choroba i jej etap, ale dobre serce lekarza, sugestia rejestratorki docelowej poradni/pracowni i asertywność pacjenta decydują o trybie wystawionego skierowania. Nieplanowanym efektem jest spotykany w wielu poradniach dłuższy czas oczekiwania przy skierowaniu w trybie pilnym niż przy normalnym.

Opieka koordynowana – eksperyment czy pilotaż docelowego rozwiązania

Przejdźmy jednak do możliwych działań poprawiających funkcje lekarzy specjalistów w systemie. Wartym stałego wspierania mechanizmem jest opieka koordynowana w POZ, która może doprowadzić do usunięcia znacznej części problemów opisywanych powyżej. Oddanie w ręce POZ wielu badań laboratoryjnych i pracownianych z finansowaniem ich nie z kapitacji, a jako fee-for-service przy umiarkowanie opłacalnej wycenie oraz ustalenie potrzebnych konsultacji specjalistycznych także w ramach finansowania POZ sprawia, że wielu pacjentów dotychczas kierowanych do poradni specjalistycznych pozostaje pod opieką POZ wspieranego przez specjalistów. Dotyczy to najczęstszych schorzeń kardiologicznych, diabetologicznych, pulmonologicznych i endokrynologicznych o umiarkowanym zaawansowaniu. Opracowano dla nich ścieżki diagnostyczno-terapeutyczne dostępne dla lekarzy POZ. Program trwa już dwa lata, ciekaw jestem pierwszych publicznych doniesień o jego efektywności. I tej czysto zdrowotnej, i tej kosztowej.

Bo jeżeli ewaluacja wykaże, że w obu zakresach to się opłaca, a pewnie tak będzie, to dlaczego nie zacząć rozszerzać opieki na kolejne grupy schorzeń?

Więcej badań w ręce POZ

Był okres wielkiej biedy finansowania opieki zdrowotnej przy niskich wynagrodzeniach pracowniczych. Wtedy za wszelką cenę cięto koszty, jak wówczas mawiano: „uszczelniano system”. Jednym z elementów tego uszczelniania było ograniczenie możliwości wykonywania badań laboratoryjnych i pracownianych przez POZ, co było tłumaczone „ochroną publicznych pieniędzy przed ich nieuzasadnionym wydatkowaniem”. Do tej pory trochę się zmieniło na lepsze – lekarze POZ uzyskali możliwość kierowania na część badań endoskopowych (gastro- i kolonoskopia), umożliwiono kierowanie na badania TK klatki piersiowej w razie nieprawidłowości w badaniach RTG, wprowadzono badania z tzw. budżetu powierzonego oraz wspominaną już opiekę koordynowaną. Obecnie znowu finansowa sytuacja NFZ jest mało optymistyczna, ale to głównie z powodu ustawowo (i rynkowo w przypadku umów cywilnych) wzrastających wynagrodzeń w systemie. Wydaje się jednak, że warto pomyśleć o dalszym rozszerzeniu zakresu badań na poziomie POZ.

Bo dlaczegóż lekarze POZ nie mogą kierować na badania densytometryczne w przypadku osteoporozy, na badania TK/NMR w chorobach układu kostno-stawowego czy przy niewyjaśnionych dolegliwościach w jamie brzusznej, na USG jąder czy mięśni, na mammografię i USG piersi, zwłaszcza jeżeli pacjentka nie jest w grupie wiekowej upoważniającej do badania przesiewowego. Tym bardziej że we wszystkich tych przypadkach można ustalić racjonalne wskazania do zlecenia takiego badania.

A może AOS nowego typu, jak w opiece koordynowanej, tzn. bezlimitowo współpracujące z POZ i ze szpitalami?

Przed kilkunastu laty napisałem artykuł, w którym proponowałem, aby AOS był kontraktowany na odmiennych zasadach. NFZ tylko by go certyfikował, czy spełnia wymogi niezbędne do wykonywania świadczeń, zaś umowy podpisywałyby POZ z poradniami i tak by przepływały pieniądze. Oczywiście w pewien sposób ograniczałoby to prawo pacjenta do wyboru lekarza, ale i obecnie jest ono szalenie iluzoryczne. Pomysł ten paradoksalnie doczekał się realizacji w postaci opieki koordynowanej, gdy konsultujący lekarz specjalista jest opłacany przez POZ realizujący opiekę. No i działa, zaś nikt nie podnosi ograniczenia prawa wyboru.

Może zatem warto pójść dalej i spróbować wprowadzić system, w którym świadczenia AOS są finansowane przez kierującego. Przez szpitale – w wypadku opieki związanej z hospitalizacją do 30 dni po wypisie, przez POZ – z ciągle poszerzanego budżetu powierzonego czy rozwijanych programów opieki koordynowanej. Oczywiście należy u niknąć błędu związanego z bezwarunkowym włączeniem do stawki kapitacyjnej tych pieniędzy, aby nie dopuścić do hazardu moralnego POZ poprzez ograniczanie skierowań do AOS w celu maksymalizacji własnej rentowności.

Co to da?

Odpowiedzialność za sterowanie przepływem pacjentów w systemie, także finansową. Może także doprowadzić do prawdziwej konkurencji projakościowej wśród lekarzy specjalistów, ponieważ szpitale i przychodnie/praktyki POZ będą prawdopodobnie chciały tworzyć własne miejsca do udzielania świadczeń specjalistycznych lub poszukiwać najlepszych partnerów. Zmienią się prawdopodobnie nawyki pacjentów, gdyż w wypadku kierujących zniknie brak odpowiedzialności za skierowania do specjalistów i skierowania będą bardziej przemyślane, co może doprowadzić do ograniczenia ich liczby do tych po prostu uzasadnionych.

Co wynika z powyższych dywagacji?

To, co przedstawiłem w artykule, jest tylko wskazaniem na mnogość sytuacji przyczyniających się do tylko jednego z wielu objawów dysfunkcji systemu opieki zdrowotnej, mianowicie istnienia kolejek do świadczeń ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. Wskazałem na już tworzone narzędzia dające nadzieję na poprawę tego stanu rzeczy, zaproponowałem kolejne kroki mające rozwiązać problem systemowo.

A co proponuje MZ wspólnie z NFZ? Starym, wielokrotnie sprawdzonym zwyczajem chcą wprowadzić dość proste, żeby nie napisać prymitywne, narzędzie sprawozdawcze, które będzie karać finansowo poradnie niespełniające nowo narzuconego odsetka świadczeń pierwszorazowych. I nazywają to reformą leczenia specjalistycznego. Niech im będzie…

Nikogo nie chcemy okładać kijem– Nie zgadzam się, aby zmiany w ambulatornej opiece specjalistycznej rozpatrywać w kontekście relacji płatnik kontra realizatorzy świadczeń – mówi w „Menedżerze Zdrowia” prezes Narodowego Funduszu Zdrowia Filip Nowak.

Przeczytaj także: „AOS po nowemu – kłopoty po staremu”, „Medycyna jednej konsultacji” i „Była marchewka, będzie kij”.