W USA zarabiają na leczeniu?

Szpitalnictwo w Stanach Zjednoczonych Ameryki to jeden z głównych czynników wzrostu kosztów usług medycznych. Mark Perry z American Enterprise Institute (AEI), powołując się na dane Bureau of Labor Statistics (BLS), wskazuje, że zwiększające się ceny usług szpitalnych (CPI: hospital services) znacznie przekraczały nie tylko ogólny poziom cen (CPI), ale również średnie tempo wzrostu cen usług medycznych (CPI: medical services).

W latach 1983–2017 ceny usług szpitalnych wzrosły o 727 proc. (21 proc. rocznie), podczas gdy ceny wszystkich usług medycznych zwiększyły się o 403 proc. (12 proc. rocznie), a ceny towarów i usług konsumpcyjnych o 146 proc. (4 proc. rocznie). Wzrost cen usług szpitalnych był więc pięciokrotnie wyższy niż podstawowy CPI. Usługi szpitalne stanowią także największą kategorię wydatków w amerykańskim systemie ochrony zdrowia (33 proc. w 2018 r.). Dla porównania wydatki na lekarzy i kliniki stanowiły 20 proc. wszystkich kosztów, a wydatki na leki na receptę 9 proc.

Zysk czy nie zysk – oto jest pytanie

Obecna struktura własnościowa szpitali w USA, w której dominują instytucje nienastawione na zysk (non profit), jest wynikiem wcześniejszych regulacji, które faworyzowały właśnie tę formę prowadzenia działalności. Według danych American Hospital Association (AHA) w 2018 r. w USA było 6146 szpitali, z czego najwięcej (5198) tzw. community hospitals (szpitali wspólnotowych/społecznych). To w zdecydowanej większości na tych podmiotach spoczywa ciężar zapewniania usług szpitalnych większości Amerykanów. Do szpitali tego typu zalicza się: szpitale niefederalne, szpitale świadczące usługi krótkoterminowe, szpitale oferujące usługi specjalistyczne (np. położnictwo, ginekologię, długoterminową opiekę doraźną, rehabilitację, ortopedię itp.) oraz akademickie centra medyczne lub inne szpitale dydaktyczne. Największy odsetek (56,5 proc., 2937 placówek) tego typu szpitali stanowią nierządowe szpitale non profit. Z kolei odsetek szpitali prywatnych i nastawionych na zysk wynosi niecałe 25 proc. (1296 placówek). Resztę (18,5 proc., 965 placówek) stanowią stanowe i lokalne szpitale rządowe. Pozostałe 948 placówek to federalne szpitale rządowe, szpitale psychiatryczne i inne podmioty.

Rozwój szpitali non profit i ich rywalizacja ze szpitalami nastawionymi na zysk są związane z planami Blue Cross oraz ze zmianami następującymi w amerykańskim systemie ochrony zdrowia. Plany Blue Cross cieszyły się większym zaufaniem wśród lekarzy głównie ze względu na mniejszy nadzór, jakiemu byli poddawani podczas leczenia pacjentów niż w przypadku planów ubezpieczycieli. Ponadto plany Blue Cross, w przeciwieństwie do ubezpieczeń zdrowotnych, oferowały liczne preferencje podatkowe. Rosnąca popularność tego typu rozwiązań oznaczała również korzyści dla szpitali non profit, co wynikało między innymi z faktu, że osoby zarządzające takimi planami były także związane zawodowo ze szpitalami non profit. Dzięki temu szpitale te uzyskiwały lepszą pozycję negocjacyjną niż szpitale nastawione na zysk. Przykładowo negocjowane stawki zwrotu za wykonywane usługi były wyższe dla szpitali non profit, co zwiększało ich przychody kosztem konkurencji. Podobnie jak w przypadku planów Blue Cross także szpitale non profit uzyskały sporo korzyści podatkowych.

Instytucje te są zwolnione z federalnych i stanowych podatków dochodowych od osób prawnych, podatków od wkładów charytatywnych, podatków od sprzedaży (na przykład przy zakupie sprzętu medycznego) czy podatków od nieruchomości. Dodatkowe korzyści pochodzą z emisji obligacji, których oprocentowanie nie podlega podatkom od zysków kapitałowych, dzięki czemu jest niższe. Według szacunków za 2011 r. łączna wartość tych korzyści/oszczędności wyniosła 24,6 mld dol. Szczegółowe informacje na ten temat ujęto w tabeli 1.

Dodatkowe korzyści szpitalom non profit przyniosły plany budowy nowych szpitali, zawarte w ustawie Hill-Burton Act z 1946 r. Był to efekt rosnącego popytu na usługi medyczne oraz mniejszych inwestycji w okresie II wojny światowej. Ustawa miała także silne poparcie ze strony AHA. Istotne w omawianej problematyce jest to, że według założeń ustawy szpitale nastawione na zysk nie kwalifikowały się do otrzymania funduszy z tego programu. Dlatego część z nich zmieniała swój status na non profit, aby otrzymać dodatkowe fundusze. W efekcie liczba szpitali nastawionych na zysk spadła z 1076 placówek w 1946 r. do 857 w 1965 r. (spadek o 20 proc.). Natomiast liczba szpitali non profit wzrosła z 2584 w 1946 r. do 3426 w 1965 r. (wzrost o 32,5 proc.).

Coraz lepiej dla tych nastawionych na zysk

Sytuacja szpitali nastawionych na zysk zaczęła się nieco poprawiać wraz z coraz większą konkurencją ze strony towarzystw ubezpieczeniowych, zupełnie odmiennie podchodzących do oceny ryzyka niż Blue Cross. Jednak szczególnie istotne dla tych szpitali okazało się wejście w życie rządowych programów Medicaid i zwłaszcza Medicare w 1965 r. Rząd płacił dostawcom każdą oczekiwaną przez nich kwotę – nic dziwnego, że szpitale komercyjne zainteresowały się tym rynkiem. Wpłynęło to na większą konsolidację i dynamiczny rozwój sieci szpitali komercyjnych. Szpitale nastawione na zysk zaczęły przejmować mniejsze placówki, gorzej zarządzane i potrzebujące kapitału. Liczba szpitali nastawionych na zysk i funkcjonujących w ramach danej sieci wzrosła z 378 w 1975 r. do 878 w 1984 r. Te wysiłki inwestycyjne nie powinny dziwić, zwłaszcza w zestawieniu z uzyskiwanymi wynikami finansowymi. Wskaźnik rentowności kapitału własnego (ROE) w 1982 r. dla sieci szpitali komercyjnych wyniósł 26,4 proc. w porównaniu z 9,8 proc. dla sieci szpitali non profit oraz 7,1 proc. dla pojedynczych szpitali non profit. Należy jednak podkreślić, że nie były to rynkowe, ale rządowe (interwencjonistyczne) uwarunkowania instytucjonalne, które w ostateczności doprowadziły do niekontrolowanego wzrostu kosztów usług medycznych, zwłaszcza szpitalnych. Prywatni dostawcy jedynie dostosowali się do sytuacji, aby również w tych ograniczonych warunkach maksymalizować swoje zyski.

Prawdziwym problemem nie jest nastawienie na zysk, ale instytucjonalne uwarunkowania. Na swobodnym rynku osiągane zyski, premie kadry zarządzającej i szeregowych pracowników wynikają ze wzrostu produktywności, oferowania lepszych usług konsumentom itp. Tymczasem w przypadku szpitalnictwa rozgraniczenie szpitali na te nastawione na zysk i non profit jest sztuczne i zwyczajnie nieuzasadnione. To, że dana instytucja nie wykazuje zysków, nie oznacza wcale, że środki uzyskane ze zwolnień podatkowych w zdecydowanej większości trafiają do potrzebujących i nie są przeznaczane na przykład na wypłatę wyższych wynagrodzeń kierownictwa.

Według raportu Top 82 U.S. Non-Profit Hospitals, opublikowanego przez American Transparency, instytucji badającej finanse szpitali non profit, kierownictwo takich instytucji jest wynagradzane na poziomie komercyjnym/korporacyjnym. Przykładowo dyrektor generalny (CEO) oraz prezydent Banner Health (instytucji zarządzającej jedną z sieci szpitali non profit) w 2017 r. zarobili po 21,6 mln dol. – najwięcej w tego typu instytucjach. Z kolei zarobki wiceprezydenta wykonawczego i głównego księgowego (CAO) ukształtowały się na poziomie 12 mln dol. Wielomilionowe odprawy są także standardem nie tylko w przypadku Banner Health. Zarobki czołowych menedżerów innych znaczących instytucji non profit, jak: Memorial Hermann Health System, Kaiser Health, Ascension, Advocate Health Care czy Northwestern Memorial, kształtowały się w przedziale od 10 do 18 mln dol. rocznie. Według raportu średnie wynagrodzenie osoby na najwyższym szczeblu kierowniczym ze wszystkich 82 badanych największych dostawców usług medycznych non profit wyniosło 3,5 mln dol. Dla porównania zarobki najlepiej wynagradzanego dyrektora wykonawczego wśród dostawców nastawionych na zysk (Tenet HealthCare Corporation) wyniosły 6,3 mln dol., a średnia najwyższych zarobków wśród pięciu największych dostawców nastawionych na zysk wyniosła 4,3 mln dol. (lata 2017–2018), co nie odbiegało aż tak znacznie od średniej dla 82 dostawców non profit.

W oczach opinii publicznej taka wysokość wynagrodzeń może być kontrowersyjna również dlatego, że w 2017 r. szpitale non profit otrzymały niepodlegające opodatkowaniu darowizny od prywatnych darczyńców w wysokości 5,2 mld dol. oraz dodatkowe 2 mld dol. od agencji federalnych na badania. Wart odnotowania jest także fakt, że 82 instytucje przekazały jednocześnie ponad 26,4 mln dol. na działania lobbingowe, które to środki mogły znaleźć inne zastosowanie.

Konkurencja a pozyskiwanie pieniędzy rządowych

Przytaczanie powyższych danych nie ma na celu krytyki zysków albo wysokich zarobków w ogóle, ale zwrócenie uwagi na fakt, że są one rezultatem ograniczania konkurencji czy pozyskiwania środków rządowych. Być może gdyby nie odpowiednio wysokie wynagrodzenia, danymi instytucjami kierowałyby mniej kompetentne osoby i jakość zarządzania oraz usług medycznych by spadała. Jednak odpowiedź na tak postawione pytanie można zweryfikować jedynie w warunkach rynkowych. Niektóre badania wskazują jednak, że część szpitali non profit czerpie dodatkowe korzyści finansowe ze swojej działalności. Jedno z nich, analizujące finanse ponad 1600 szpitali z 2012 r., wykazało, że wartość świadczeń społecznych (community benefit) przekraczała łączną kwotę uzyskaną ze zwolnień podatkowych jedynie w przypadku 62 proc. szpitali non profit, a przy uwzględnieniu działalności charytatywnej w ujęciu stopniowym (incremental charity care) wartość ta spada do 20 proc. Autorzy badania wyciągają na tej podstawie wniosek, że preferencje podatkowe służą wielu organizacjom non profit jako narzędzie do uzyskiwania znacznych korzyści finansowych, przy jednoczesnym zapewnianiu relatywnie niewielkich korzyści społecznych.

Tekst Łukasza Jasińskiego z Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 1/2025 – artykuł pochodzi z książki „Agonia. Co państwo zrobiło z amerykańską opieką zdrowotną?”. Publikację można zamówić na stronie internetowej: www.sklep.mises.pl/agonia.