Trzeba skończyć z tolerowaniem istnienia tysięcy rozdrobnionych minioddziałów
- W szpitalach nie potrzeba tuzinów oddziałów geriatrycznych ani setek rozdrobnionych oddziałów innych specjalności. Ten nadmiar jest jedną z przyczyn tarapatów finansowych naszych lecznic - mówi Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali w rozmowie z "Menedżerem Zdrowia".
Menedżer Zdrowia: Z danych porównawczych wynika, że przy podziale funduszy na ochronę zdrowia w Polsce proporcjonalnie wyjątkowo dużo przypada na szpitale. Funkcjonujące w każdym kraju lobby szpitalne ma więc czego polskim szpitalom zazdrościć.
Jarosław J. Fedorowski: W żadnym wypadku. Rzeczywiście, gdy spojrzy się na dane statystyczne, udział wydatków na leczenie szpitalne w wydatkach na ochronę zdrowia jest dość wysoki. Ale to nie dlatego, że polskie szpitale są finansowane na przyzwoitym, europejskim poziomie, lecz dlatego, że wszystkie inne podmioty są wyjątkowo mocno dyskryminowane finansowo. Mało tego – niedostatki w finansowaniu POZ, AOS, pomocy społecznej powodują, że polskie szpitale muszą wydawać swoje pieniądze na świadczenia, od których szpitale zachodnie są w zasadzie wolne. A to przekłada się na realne uszczuplenie budżetów przeznaczanych na ich zasadnicze działania.
W jaki sposób?
W teorii zarządzania systemami ochrony zdrowia szpital – jako najbardziej wyspecjalizowana, a więc i kosztowna instytucja świadcząca pomoc medyczną – powinien być tzw. ostatnią deską ratunku. I tak jest w Polsce. Tyle że w naszym kraju źle funkcjonują wcześniejsze ogniwa systemu. „Ostatnia deska ratunku” często okazuje się więc… pierwszą i w praktyce jedyną dostępną. Braki w POZ i AOS powodują, że do szpitali trafiają pacjenci, którzy mogliby być równie efektywnie leczeni w warunkach ambulatoryjnych. Równie efektywnie, za to taniej, w mniejszym stresie. Chyba najjaskrawiej widać to na przykładzie nocnej i świątecznej opieki lekarskiej. Zbyt często pacjenci są stamtąd po prostu odsyłani do szpitala, a możliwości lekarza funkcjonującego poza szpitalem są nader skromne, szczególnie gdy zamknięte są apteki i laboratoria. Skoro pomoc wieczorowa szwankuje, skoro mamy wielotygodniowe kolejki do specjalistów, a i POZ ma swoje ograniczenia, to skutek jest oczywisty: nadmiernie obciążone są szpitalne oddziały ratunkowe czy – nie wiem, dlaczego ta nazwa jeszcze nawet u nas jest – izby przyjęć. Media donoszą, że schorowani ludzie oblegają godzinami SOR. Czasem te obrazki przypominają horror, sytuacje, jakie znamy z filmów wojennych, które nie powinny się zdarzyć w środku Europy w czasach pokoju. Niedawno pokazywano kolejkę ambulansów do SOR jednego ze szpitali w dużym mieście. Ale jak może być inaczej, skoro w praktyce SOR pozostaje jedyną instytucją zapewniającą szybki dostęp do lekarza?
A system pomocy społecznej?
To też poważny problem, na dodatek narastający w miarę starzenia się społeczeństwa. Chodzi o niedostatki miejsc w zakładach opiekuńczo- leczniczych oraz w opiece domowej. Objaśnijmy to na przykładzie starszego, samotnego pacjenta. Lekarz i szpital zdają sobie sprawę, że taki chory nie kwalifikuje się do leczenia szpitalnego, ale równocześnie, znając jego sytuację życiową, wiedzą, że nie ma dokąd pójść, a bez pomocy rodziny, opieki społecznej nie poradzi sobie. Podejmujący decyzję o wypisaniu – lub nie – jest więc pod podwójną presją: moralną – bo wiadomo, że pacjentowi po wypisaniu może się stać krzywda – oraz prawną – bo jeżeli rzeczywiście taka krzywda się stanie, szpital i prowadzący lekarz mogą się narazić na kłopoty. Dlatego często szpitale podejmują się zadań, które powinny wykonywać inne instytucje. A odgrywanie ról AOS, POZ, pomocy społecznej, pomocy nocnej obciąża szpitalne budżety. Tych pieniędzy brakuje w innych miejscach aktywności szpitala. Ja za prawdziwy sukces polskiego środowiska szpitalnego nie uznałbym w tej sytuacji wysokiego, liczonego w procentach, udziału w torcie wydatków budżetowych. Sukcesem byłoby doprowadzenie do tego, że szpitale nie będą musiały zastępować innych instytucji. Chodzi o to, by szpital był szpitalem.
A co z geriatrami i oddziałami geriatrycznymi?
Lekarz geriatra to dodatkowo wyszkolony internista, którego rolą powinno być nadzorowanie wielodyscyplinarnej opieki medycznej pozaszpitalnej, aby starszy pacjent był hospitalizowany tylko wtedy, gdy jest to rzeczywiście konieczne. Dlatego geriatra powinien współpracować z zespołem profesjonalistów: pielęgniarek, fizjoterapeutów, psychologów, pracowników socjalnych i opiekunów medycznych. Powinien być liderem medycznym takiego zespołu. Nie widzę natomiast istotnej roli dla geriatrów w prowadzeniu pacjentów hospitalizowanych. Starsi ludzie trafiają do szpitali zazwyczaj z zaostrzeniem przewlekłych chorób wielonarządowych i najwłaściwszym koordynatorem opieki nad nimi jest lekarz szpitalny – specjalista chorób wewnętrznych, nawet jeśli pacjent wymaga interwencji chirurgicznej. Podobnie z oddziałami geriatrycznymi – one są moim zdaniem zupełnie niepotrzebne. Zamiast narzekać na ich niedostatek, mówmy o lepszej rehabilitacji, opiece domowej, ambulatoryjnej oraz długoterminowej, w tym paliatywnej, dla seniorów. Słowem, potrzebne są mądre zmiany organizacyjne, a nie tworzenie atmosfery deficytu specjalistów czy dalsza fragmentaryzacja szpitali na poddodziały i odcinki.
Z jednej strony, słychać ciągłe narzekania na brak odpowiednich funduszy na funkcjonowanie lecznic. Z drugiej strony, polskie szpitale uchodzą za rozrzutne.
Bo mamy archaiczną strukturę organizacyjną. Szpital podzielony jest na wiele oddziałów, niekiedy kilkułóżkowych, które – i to się zdarza – zamieniają się w działające na autonomicznych prawach synekury. My w ogóle stale mówimy o oddziałach w rozumieniu poszczególnych specjalizacji lekarskich, których w Polsce mamy rekordowo wiele, bo grubo ponad 70. To jest myślenie nieprzystające do współczesnej medycyny, będącej pracą zespołową, gdzie nakład pracy zależy od ciężkości stanu chorego, a nie ważności specjalizacji lekarskiej. Musimy wreszcie zacząć postrzegać szpital jako całość, instytucję zapewniającą opiekę nad chorymi, którzy nie mogą być bezpiecznie leczeni w warunkach ambulatoryjnych. Wyznacznikiem, także organizacyjnym, powinien być stopień natężenia wymaganej opieki. W typowym szpitalu ogólnym powinniśmy więc mieć podział nie według specjalności, lecz według pięciu poziomów natężenia opieki medycznej – „oddziałów” czy lepiej „obszarów” medycznych: ratunkowo-intensywnego, progresywnego, ostrego, podostrego i przewlekłego. Obszar progresywny, u nas rozczłonkowany na OIOK, OION i tym podobne łóżka wzmożonego nadzoru, byłby bardzo istotnym elementem usprawniającym współpracę SOR, OIT i medycyny ostrej. Medycyna – opieka – przewlekła może funkcjonować poza szpitalem, ale najlepiej, jeśli z nim blisko współpracuje. To, o czym mówię, jest radykalną zmianą organizacji pracy szpitala, w moim przekonaniu na lepszą, sprawniejszą i bardziej efektywną kosztowo.
Pełny tekst rozmowy z Jarosławem J. Fedorowskim w najnowszym numerze "Menedżera Zdrowia"
Jarosław J. Fedorowski: W żadnym wypadku. Rzeczywiście, gdy spojrzy się na dane statystyczne, udział wydatków na leczenie szpitalne w wydatkach na ochronę zdrowia jest dość wysoki. Ale to nie dlatego, że polskie szpitale są finansowane na przyzwoitym, europejskim poziomie, lecz dlatego, że wszystkie inne podmioty są wyjątkowo mocno dyskryminowane finansowo. Mało tego – niedostatki w finansowaniu POZ, AOS, pomocy społecznej powodują, że polskie szpitale muszą wydawać swoje pieniądze na świadczenia, od których szpitale zachodnie są w zasadzie wolne. A to przekłada się na realne uszczuplenie budżetów przeznaczanych na ich zasadnicze działania.
W jaki sposób?
W teorii zarządzania systemami ochrony zdrowia szpital – jako najbardziej wyspecjalizowana, a więc i kosztowna instytucja świadcząca pomoc medyczną – powinien być tzw. ostatnią deską ratunku. I tak jest w Polsce. Tyle że w naszym kraju źle funkcjonują wcześniejsze ogniwa systemu. „Ostatnia deska ratunku” często okazuje się więc… pierwszą i w praktyce jedyną dostępną. Braki w POZ i AOS powodują, że do szpitali trafiają pacjenci, którzy mogliby być równie efektywnie leczeni w warunkach ambulatoryjnych. Równie efektywnie, za to taniej, w mniejszym stresie. Chyba najjaskrawiej widać to na przykładzie nocnej i świątecznej opieki lekarskiej. Zbyt często pacjenci są stamtąd po prostu odsyłani do szpitala, a możliwości lekarza funkcjonującego poza szpitalem są nader skromne, szczególnie gdy zamknięte są apteki i laboratoria. Skoro pomoc wieczorowa szwankuje, skoro mamy wielotygodniowe kolejki do specjalistów, a i POZ ma swoje ograniczenia, to skutek jest oczywisty: nadmiernie obciążone są szpitalne oddziały ratunkowe czy – nie wiem, dlaczego ta nazwa jeszcze nawet u nas jest – izby przyjęć. Media donoszą, że schorowani ludzie oblegają godzinami SOR. Czasem te obrazki przypominają horror, sytuacje, jakie znamy z filmów wojennych, które nie powinny się zdarzyć w środku Europy w czasach pokoju. Niedawno pokazywano kolejkę ambulansów do SOR jednego ze szpitali w dużym mieście. Ale jak może być inaczej, skoro w praktyce SOR pozostaje jedyną instytucją zapewniającą szybki dostęp do lekarza?
A system pomocy społecznej?
To też poważny problem, na dodatek narastający w miarę starzenia się społeczeństwa. Chodzi o niedostatki miejsc w zakładach opiekuńczo- leczniczych oraz w opiece domowej. Objaśnijmy to na przykładzie starszego, samotnego pacjenta. Lekarz i szpital zdają sobie sprawę, że taki chory nie kwalifikuje się do leczenia szpitalnego, ale równocześnie, znając jego sytuację życiową, wiedzą, że nie ma dokąd pójść, a bez pomocy rodziny, opieki społecznej nie poradzi sobie. Podejmujący decyzję o wypisaniu – lub nie – jest więc pod podwójną presją: moralną – bo wiadomo, że pacjentowi po wypisaniu może się stać krzywda – oraz prawną – bo jeżeli rzeczywiście taka krzywda się stanie, szpital i prowadzący lekarz mogą się narazić na kłopoty. Dlatego często szpitale podejmują się zadań, które powinny wykonywać inne instytucje. A odgrywanie ról AOS, POZ, pomocy społecznej, pomocy nocnej obciąża szpitalne budżety. Tych pieniędzy brakuje w innych miejscach aktywności szpitala. Ja za prawdziwy sukces polskiego środowiska szpitalnego nie uznałbym w tej sytuacji wysokiego, liczonego w procentach, udziału w torcie wydatków budżetowych. Sukcesem byłoby doprowadzenie do tego, że szpitale nie będą musiały zastępować innych instytucji. Chodzi o to, by szpital był szpitalem.
A co z geriatrami i oddziałami geriatrycznymi?
Lekarz geriatra to dodatkowo wyszkolony internista, którego rolą powinno być nadzorowanie wielodyscyplinarnej opieki medycznej pozaszpitalnej, aby starszy pacjent był hospitalizowany tylko wtedy, gdy jest to rzeczywiście konieczne. Dlatego geriatra powinien współpracować z zespołem profesjonalistów: pielęgniarek, fizjoterapeutów, psychologów, pracowników socjalnych i opiekunów medycznych. Powinien być liderem medycznym takiego zespołu. Nie widzę natomiast istotnej roli dla geriatrów w prowadzeniu pacjentów hospitalizowanych. Starsi ludzie trafiają do szpitali zazwyczaj z zaostrzeniem przewlekłych chorób wielonarządowych i najwłaściwszym koordynatorem opieki nad nimi jest lekarz szpitalny – specjalista chorób wewnętrznych, nawet jeśli pacjent wymaga interwencji chirurgicznej. Podobnie z oddziałami geriatrycznymi – one są moim zdaniem zupełnie niepotrzebne. Zamiast narzekać na ich niedostatek, mówmy o lepszej rehabilitacji, opiece domowej, ambulatoryjnej oraz długoterminowej, w tym paliatywnej, dla seniorów. Słowem, potrzebne są mądre zmiany organizacyjne, a nie tworzenie atmosfery deficytu specjalistów czy dalsza fragmentaryzacja szpitali na poddodziały i odcinki.
Z jednej strony, słychać ciągłe narzekania na brak odpowiednich funduszy na funkcjonowanie lecznic. Z drugiej strony, polskie szpitale uchodzą za rozrzutne.
Bo mamy archaiczną strukturę organizacyjną. Szpital podzielony jest na wiele oddziałów, niekiedy kilkułóżkowych, które – i to się zdarza – zamieniają się w działające na autonomicznych prawach synekury. My w ogóle stale mówimy o oddziałach w rozumieniu poszczególnych specjalizacji lekarskich, których w Polsce mamy rekordowo wiele, bo grubo ponad 70. To jest myślenie nieprzystające do współczesnej medycyny, będącej pracą zespołową, gdzie nakład pracy zależy od ciężkości stanu chorego, a nie ważności specjalizacji lekarskiej. Musimy wreszcie zacząć postrzegać szpital jako całość, instytucję zapewniającą opiekę nad chorymi, którzy nie mogą być bezpiecznie leczeni w warunkach ambulatoryjnych. Wyznacznikiem, także organizacyjnym, powinien być stopień natężenia wymaganej opieki. W typowym szpitalu ogólnym powinniśmy więc mieć podział nie według specjalności, lecz według pięciu poziomów natężenia opieki medycznej – „oddziałów” czy lepiej „obszarów” medycznych: ratunkowo-intensywnego, progresywnego, ostrego, podostrego i przewlekłego. Obszar progresywny, u nas rozczłonkowany na OIOK, OION i tym podobne łóżka wzmożonego nadzoru, byłby bardzo istotnym elementem usprawniającym współpracę SOR, OIT i medycyny ostrej. Medycyna – opieka – przewlekła może funkcjonować poza szpitalem, ale najlepiej, jeśli z nim blisko współpracuje. To, o czym mówię, jest radykalną zmianą organizacji pracy szpitala, w moim przekonaniu na lepszą, sprawniejszą i bardziej efektywną kosztowo.
Pełny tekst rozmowy z Jarosławem J. Fedorowskim w najnowszym numerze "Menedżera Zdrowia"
