Terapia skojarzona otwiera nowy rozdział w leczeniu NDRP

Uzyskana mediana to najdłuższa mediana w historii badań nad zaawansowanym EGFR-dodatnim rakiem płuca. Potwierdzają to wyniki badania FLAURA-2 zaprezentowane podczas Światowej Konferencji Raka Płuca WCLC 2025 w Barcelonie. Dodatkowo korzyści z zastosowania tej terapii były widoczne we wszystkich podgrupach pacjentów.  

Jak w ostatnich latach zmieniło się podejście do leczenia raka płuca?

Obecnie leczenie chorych na raka płuca jest o wiele bardziej spersonalizowane. Wiemy doskonale, że rak płuca nie jest tylko jedną chorobą, a całym szeregiem różnych chorób, z których każda wymaga odrębnego podejścia terapeutycznego. Warto zaznaczyć, że chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca dzielimy na dwie główne grupy. Pierwsza – to chorzy z zaburzeniami molekularnymi, czyli z różnymi mutacjami czy rearanżacjami genów. Mamy szansę ich leczyć w sposób ukierunkowany molekularnie. Natomiast drugą grupę stanowią pozostali chorzy, którzy jeżeli nie mają przeciwwskazań, poddawani są immunoterapii bądź chemoimmunoterapii. Oczywiście, spersonalizowane leczenie wymaga od nas zmiany podejścia diagnostycznego, ponieważ potrzebujemy dużej ilości materiału histopatologicznego – początkowo do określenia rozpoznania tkankowego, a następnie do wykonania sekwencjonowania nowoczesnej generacji (NGS). W sytuacji, kiedy nie wykrywamy zaburzeń molekularnych, np. w raku płaskonabłonkowym, musimy dodatkowo ocenić ekspresję PDL1. Dopiero te dane, czyli uzyskane z badania NGS, jak i dane dotyczące ekspresji PDL1, pozwalają nam na podjęcie odpowiedniej decyzji terapeutycznej.  

Czy wyniki badań FLAURA-2 rzeczywiście są przełomowe? Jaka grupa pacjentów z takiego leczenia odniesie największą korzyść?

Z całą pewnością uważam, że możemy mówić o przełomie terapeutycznym. Dotychczas naszym standardem postępowania u chorych na rozsianego niedrobnokomórkowego raka płuca z obecnością mutacji czy też wariantów patogennych genu EGFR była terapia ozymertynibem, czyli inhibitorem kinazy tyrozynowej III generacji. Było to leczenie bardzo skuteczne, z długą medianą czasu przeżycia i było stosunkowo wolne od działań niepożądanych lub tych działań niepożądanych rejestrowaliśmy bardzo mało. Skuteczność ozymertynibu w obrębie ośrodkowego układu nerwowego sprawiła, że u tych chorych lek ten stał się naszym złotym standardem leczenia. Jednak zaprezentowane podczas ostatniej konferencji wyniki badań pokazują, że dodanie chemioterapii z możliwością leczenia podtrzymującego pemetreksedem powoduje istotne klinicznie i statystycznie wydłużenie czasu przeżycia całkowitego. Krótko mówiąc, o ten parametr chorzy najczęściej pytają, czyli o to, jakie mają szanse na dłuższe przeżycie? Praktycznie od dawna nie mieliśmy nic nowego, co stałoby się standardem postępowania i co zmieniałoby dotychczasowe rokowania tych pacjentów. I na tym polega przełomowość badania FLAURA-2. Z pewnością teraz kwalifikując do leczenia chorych z mutacjami w genie EGFR, będziemy rozważać skojarzenie z chemioterapią. Myślę jednak, że też nie u wszystkich pacjentów będzie to standardem postępowania.

Dzięki decyzjom Ministerstwa Zdrowia od 1 lipca 2025 roku ta terapia skojarzona jest dostępna w ramach refundacji. Oznacza to, że lekarze mogą dziś wybierać pomiędzy monoterapią ozymertynibem a terapią ozymerynib z chemioterapią. Co ta refundacja oznacza dla pacjentów?

Uważam, że powinniśmy rozważać połaczenie ozymertynibu z chemioterapią u każdego pacjenta. Niemniej jednak część chorych nadal będzie leczona w monoterapii. Na pewno będziemy brali pod uwagę względne przeciwwskazania do chemioterapii bądź też ewentualne ryzyko, jakie jej dołożenie może nieść ze sobą dla pacjenta. Myślę tutaj głównie o toksyczności szpikowej czy też o toksyczności nerkowej terapii. Z pewnością skojarzenie z chemioterapią będziemy rozważać u chorych w bardzo dobrym stanie sprawności, którzy nie będą mieli przeciwwskazań do chemioterapii i którzy będą w stanie taką terapię skojarzoną przejść dość swobodnie. Taka intensyfikacja leczenia, czyli terapia skojarzona, potrzebna jest u chorych, którzy mają bardziej zaawansowany proces nowotworowy, z dużą masą choroby, z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego. W badaniu FLAURA-2 wykazano, że właśnie ta podgrupa chorych osiąga wyjątkowo duże korzyści z leczenia skojarzonego chemioterapii z ozymertynibem. Korzyści odniosą także chorzy, którzy będą mieli liczne przerzuty np. w ośrodkowym układzie nerwowym i w wątrobie.

Ozymertynib jest lekiem, który posiada zdolność przenikania do ośrodkowego układu nerwowego. Jakie to ma znaczenie dla pacjentów z przerzutami do mózgu? 

Ma to znaczenie nie tylko dla pacjentów, którzy mają przerzuty w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, ale ogólnie dla chorych EGRF dodatnich. Wiemy, że chorzy z tym zaburzeniem molekularnym są szczególnie predysponowani do rozsiewu wewnątrzczaszkowego. Zastosowanie samego ozymertenibu zmniejsza u chorych, którzy nie mają przerzutów, ryzyko rozsiewu do ośrodkowego układu nerwowego. Z kolei u chorych, którzy mają przerzuty, pozwala na dobrą kontrolę wewnątrzczaszkową i terapię bez konieczności napromieniania ośrodkowego układu nerwowego. Natomiast dodatek chemioterapii u chorych, którzy wyjściowo mają przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego, powoduje jeszcze lepszą odpowiedź na leczenie i kontrolę choroby w obrębie ośrodkowego układu nerwowego.

Czy ta terapia jest bezpieczna i w jaki sposób wpływa na jakość życia pacjentów z NDRP?

Ozymertynib przyzwyczaił nas lekarzy do bardzo bezproblemowego prowadzenia pacjenta z bardzo niewielką ilością działań niepożądanych. Jeśli jednak one się pojawiają, to głównie na początku terapii, po czym szybko ustępują. Dodatek chemioterapii nie powinien spowodować drastycznego wzrostu działań niepożądanych. Oczywiście jakieś działania niepożądane mieć będziemy, ale typowe dla chemioterapii, które doskonale znamy i z którymi sobie od bardzo wielu lat radzimy. Należy podkreślić, że działania niepożądane po chemioterapii będą tylko podczas 4 pierwszych kursów leczenia, dlatego absolutnie nie powinno to mieć negatywnego wpływu na całościową jakość życia naszych chorych.