Rola romiplostymu w leczeniu przetrwałej małopłytkowości indukowanej chemioterapią

Małopłytkowość indukowana chemioterapią (chemotherapy-induced thrombocytopenia, CIT) stanowi istotne powikłanie leczenia cytotoksycznego, szczególnie w przypadku schematów wielolekowych. Jej obecność wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawień oraz koniecznością modyfikacji leczenia onkologicznego. Szacuje się, że częstość występowania CIT u pacjentów z rakiem jelita grubego wynosi około 62 proc. ogółem oraz 32 proc. w przypadku schematów opartych na związkach platyny. W ciągu pierwszych trzech miesięcy leczenia odsetek nowych przypadków CIT wynosi około 13,5 proc. dla raka jelita grubego oraz 12,9 proc. dla raka trzustki.

Przetrwała małopłytkowość indukowana chemioterapią definiowana jest jako liczba płytek krwi <100 × 10⁹/l w dniu zakończenia cyklu chemioterapii lub w pierwszym dniu kolejnego cyklu, pomimo upływu czasu wystarczającego do regeneracji po okresie nadiru. W praktyce klinicznej CIT prowadzi do redukcji dawek, opóźnień podania chemioterapii lub nawet przerwania leczenia, co skutkuje obniżeniem względnej intensywności dawki (relative dose intensity, RDI) i może negatywnie wpływać na wyniki terapii, zwłaszcza w leczeniu adjuwantowym.

Dotychczas brakowało zatwierdzonych metod farmakologicznego leczenia CIT. Transfuzje koncentratu krwinek płytkowych mają ograniczoną skuteczność, krótkotrwały efekt oraz wiążą się z ryzykiem powikłań infekcyjnych. W tym kontekście szczególne zainteresowanie wzbudził romiplostym – agonista receptora trombopoetyny (thrombopoietin receptor agonist), który poprzez aktywację receptora c-MPL stymuluje megakariopoezę i zwiększa produkcję płytek krwi.

Badanie RECITE to międzynarodowe, randomizowane, podwójnie zaślepione badanie III fazy z grupą kontrolną placebo, którego celem była ocena skuteczności romiplostymu u pacjentów z przetrwałą CIT otrzymujących wielolekową chemioterapię opartą na oksaliplatynie z powodu nowotworów przewodu pokarmowego. Do badania włączono 165 chorych, których losowo przydzielono w stosunku 2:1 do grupy otrzymującej romiplostym (n = 109) lub placebo (n = 56). Większość pacjentów (75 proc.) chorowała na raka jelita grubego, natomiast choroba w IV stopniu zaawansowania występowała u 72 proc. pacjentów w grupie badanej i 61 proc. w grupie kontrolnej.

Pierwszorzędowym punktem końcowym była ocena odsetka pacjentów, u których nie wystąpiła konieczność modyfikacji dawki chemioterapii (redukcja, opóźnienie, pominięcie lub zakończenie leczenia) z powodu CIT w drugim i trzecim cyklu leczenia. Wyniki wykazały istotną przewagę romiplostymu, brak konieczności modyfikacji leczenia stwierdzono u 84 proc. pacjentów w grupie badanej w porównaniu z 36 proc. w grupie placebo (iloraz szans [OR] 10,16; 95-proc. przedział ufności [CI] 4,44–23,72; p < 0,001). Odpowiadało to względnemu ryzyku (risk ratio, RR) wynoszącemu 2,77 (95-proc. CI 1,78–4,30; p < 0,001).

Uzyskane wyniki wskazują, że romiplostym skutecznie zapobiega zarówno utrzymywaniu się małopłytkowości, jak i jej nawrotom, umożliwiając kontynuację leczenia zgodnie z założonym schematem. Ma to kluczowe znaczenie dla utrzymania optymalnej intensywności terapii przeciwnowotworowej.

Profil bezpieczeństwa romiplostymu był akceptowalny. Działania niepożądane stopnia co najmniej 3. wystąpiły u 37 proc. pacjentów w grupie badanej i u 22 proc. w grupie placebo, co w dużej mierze odzwierciedlało toksyczność samej chemioterapii. Zdarzenia uznane za związane z leczeniem wystąpiły odpowiednio u 12 proc. i 7 proc. pacjentów, a najczęściej obserwowano nudności oraz bóle głowy. Zdarzenia zakrzepowo-zatorowe wystąpiły u 2 proc. pacjentów leczonych romiplostymem i nie były obserwowane w grupie placebo. Nie odnotowano poważnych działań niepożądanych prowadzących do zgonu lub konieczności przerwania leczenia.

Autorzy badania podkreślają, że wyniki badania RECITE stanowią silne uzasadnienie dla stosowania agonistów receptora trombopoetyny u chorych na nowotwory lite, u których ryzyko CIT jest wysokie. Jednocześnie nie wykazano korzyści w zakresie przeżycia całkowitego (overall survival, OS), odsetek zgonów w ciągu roku wyniósł 53 proc. w grupie romiplostymu i 45 proc. w grupie placebo. Może to wynikać z faktu, że większość pacjentów miała chorobę uogólnioną, w której wpływ intensyfikacji leczenia na przeżycie jest ograniczony.

Podsumowując, romiplostym stanowi obiecującą opcję terapeutyczną w leczeniu przetrwałej małopłytkowości indukowanej chemioterapią, umożliwiając utrzymanie intensywności leczenia i ograniczenie konieczności jego modyfikacji. Konieczne są jednak dalsze badania oceniające wpływ tej strategii na długoterminowe wyniki leczenia, w tym przeżycie całkowite, oraz jej zastosowanie w różnych typach nowotworów i schematach terapeutycznych.