Od przesiewu noworodkowego po opiekę długoterminową – jak dziś leczymy SMA u dzieci?
Dzięki nowoczesnym terapiom naturalna historia rdzeniowego zaniku mięśni (SMA) u dzieci całkowicie się zmienia: najmłodsi pacjenci mogą chodzić, mówić i oddychać samodzielnie, i nawet ci, którzy wcześniej mieli bardzo niekorzystne rokowania, dziś osiągają kolejne umiejętności. O przełomowych wynikach dotyczących skuteczności terapii doustnej, jej bezpieczeństwie i możliwościach zastosowania w wyjątkowych sytuacjach klinicznych, mówi prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych, kierująca Kliniką Neurologii Rozwojowej UCK Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
- Przedobjawowe podanie terapii doustnej pozwala dzieciom z SMA rozwijać się tak, jak zdrowym rówieśnikom – osiągać kamienie milowe w typowym czasie i nie tracić nabytych funkcji
- Terapia doustna ma potwierdzoną długoterminową skuteczność nawet w najcięższych postaciach SMA – u dzieci z SMA typu 1 pięcioletnie leczenie rysdyplamem zapewnia wysokie przeżycie, poprawę funkcji motorycznych i utrzymanie podstawowych umiejętności życiowych, co diametralnie zmienia rokowania
- Leczenie doustne świetnie sprawdza się jako terapia pomostowa oraz u dzieci trwale wykluczonych z terapii genowej
- Terapia doustna zmniejsza liczbę hospitalizacji oraz koszty pośrednie, umożliwiając rodzicom powrót do pracy, a dzieciom pełniejsze uczestnictwo społeczne
Pani profesor, podczas ostatnich kongresów naukowych przedstawiono wiele nowych danych dotyczących rysdyplamu u najmłodszych pacjentów. Zacznijmy od trzyletnich wyników badania klinicznego RAINBOWFISH, zaprezentowanych przez panią podczas kongresu World Muscle Society, który odbył się w październiku ubiegłego roku w Wiedniu. Co pokazują te wyniki?
Badanie RAINBOWFISH to niezwykle ważny projekt, ponieważ dotyczy niemowląt, u których rdzeniowy zanik mięśni wykryto w badaniu przesiewowym, zanim wystąpiły jakiekolwiek objawy choroby. Dzieci, uczestniczące w tym badaniu, rozpoczynały leczenie doustne dosłownie w pierwszych tygodniach życia, między 16. a 41. dniem. Trzyletnie wyniki są naprawdę imponujące. Aż 91 proc. z tych dzieci samodzielnie siedzi, stoi i chodzi w wieku trzech lat, a więc osiąga kluczowe kamienie milowe rozwoju w typowym czasie.
Co równie ważne, żadne z dzieci nie utraciło nabytych umiejętności, wszystkie zachowały zdolność połykania i karmienia doustnego, a 96 proc. nie wymagało wspomagania oddychania, poza krótkimi infekcjami. Badanie wykazało też, że rozwój mowy postępuje prawidłowo, a testy poznawcze pokazują rozwój intelektualny dzieci z badania RAINBOWFISH taki sam jak u zdrowych rówieśników. W trakcie trzech lat obserwacji 81 proc. dzieci nie było hospitalizowanych, nie odnotowano też żadnych ciężkich działań niepożądanych związanych z lekiem.
RAINBOWFISH to jedno z najlepiej udokumentowanych badań dotyczących przedobjawowego leczenia SMA i pierwsze, które tak szczegółowo ocenia rozwój poznawczy u dzieci z SMA. Wyniki mówią jasno – wczesne podanie rysdyplamu pozwala dzieciom rozwijać się tak, jak gdyby SMA nie było zapisane w ich genach.
Drugie przełomowe badanie to FIREFISH, obejmujące dzieci z najcięższym typem SMA, u których leczenie rozpoczęto już po tym, jak wystąpiły objawy choroby. Jak wygląda pięcioletnia obserwacja tych pacjentów? Co mówią najnowsze wyniki, które przedstawiała pani w czerwcu 2024 r. podczas kongresu Cure SMA?
FIREFISH to badanie rejestracyjne, którego wyniki doprowadziły do zatwierdzenia rysdyplamu przez Europejską Agencję Leków. Obejmowało ono niemowlęta z typem 1 SMA, czyli najcięższą i najszybciej postępującą postacią choroby, z tylko dwiema kopiami genu SMN2. W naturalnym przebiegu choroby te dzieci nigdy nie siedziały, większość wymagała wsparcia oddechowego przed pierwszym rokiem życia, a wiele umierało przed ukończeniem dwóch lat.
Tymczasem pięcioletnie wyniki badania FIREFISH pokazują coś, czego niedawno nie bylibyśmy w stanie sobie wyobrazić: 91 proc. dzieci żyje po pięciu latach leczenia, 81 proc. nie wymaga stałej wentylacji, 59 proc. potrafi samodzielnie siedzieć, 7 proc. stoi bez podparcia, 10 proc. chodzi przy wsparciu, 96 proc. zachowuje zdolność połykania i 80 proc. je wyłącznie doustnie. To są wyniki, które diametralnie zmieniają naturalną historię SMA typu 1 (czyli postaci, która historycznie często po takim okresie prowadziła do ciężkiej niepełnosprawności lub nawet zgonu pacjenta). Co najważniejsze, poprawa funkcji motorycznych w tej grupie postępowała z każdym rokiem leczenia.
Co wiemy o bezpieczeństwie leczenia?
Podczas październikowego kongresu World Muscle Society przedstawiono 5-letnią zintegrowaną analizę bezpieczeństwa, obejmującą dane ze wszystkich badań klinicznych rysdyplamu: FIREFISH, SUNFISH, JEWELFISH i RAINBOWFISH. To aż 492 pacjentów w wieku od niemowlęcego po dorosłość. Uzyskane wyniki są bardzo budujące: nie stwierdzono żadnych nowych działań niepożądanych, a ich częstość spadała z czasem, nie było przypadków odstawienia leku z powodów bezpieczeństwa, nie obserwowano też istotnych zmian w badaniach laboratoryjnych, EKG ani okulistycznych wykonywanych u pacjentów uczestniczących w tych badaniach. Najczęściej zgłaszane zdarzenia były typowe dla wieku dziecięcego – były to infekcje dróg oddechowych, gorączka i wymioty – i miały charakter łagodny lub umiarkowany. To duży komfort dla lekarzy i rodziców, bo widzimy, że rysdyplam jako terapia długoletnia pozostaje leczeniem bezpiecznym i dobrze tolerowanym w każdej grupie wiekowej.
Rysdyplam może być stosowany również jako tzw. terapia pomostowa. Co to oznacza w praktyce klinicznej?
W SMA absolutnie kluczowe znaczenie ma czas, mówimy nawet, że „czas to motoneuron”. U dzieci, u których w badaniu przesiewowym rozpoznaliśmy SMA, a które rodzą się z przeciwwskazaniem do natychmiastowego podania terapii genowej – np. z niską masą urodzeniową czy obecnością przeciwciał matczynych – nie możemy czekać z założonymi rękami. W takich przypadkach stosujemy terapię pomostową, która chroni dziecko przed rozwojem objawów SMA do momentu, kiedy terapia genowa będzie możliwa do zastosowania. Rysdyplam sprawdza się tu doskonale, bo można rozpocząć leczenie tym lekiem już w pierwszych dniach życia i odstawić go nawet dzień przed podaniem steroidów przygotowujących małego pacjenta do terapii genowej. Ponadto rysdyplam działa systemowo i – co ważne – podawany jest doustnie, zatem podawać go mogą rodzice w domu. W naszej klinice zastosowaliśmy rysdyplam jako terapię pomostową u małej Magdy, która urodziła się jako wcześniak, a więc ze zbyt niską masą urodzeniową, aby podać jej od razu terapię genową. Dzięki doustnej terapii pomostowej dziewczynka pozostała w pełni bezobjawowa do czasu, kiedy mogła bezpiecznie otrzymać terapię genową. To przełożyło się na jej znakomity rozwój i rokowania.
A co z dziećmi z czterema kopiami genu SMN2, które w sposób trwały nie kwalifikują się do terapii genowej?
To bardzo ważna grupa pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni. Dzieci z czterema kopiami genu SMN2 teoretycznie mogą mieć łagodniejszy przebieg choroby, a objawy mogą pojawić się u nich później, ale w praktyce nie ma żadnych markerów, które pozwoliłyby stwierdzić, czy faktycznie tak będzie. Tymczasem, gdy objawy choroby już się pojawią, oznacza to, że pewna liczba motoneuronów została trwale utracona. Dlatego europejski konsensus mówi jednoznacznie, że wszystkie dzieci z rozpoznanym SMA należy leczyć natychmiast, niezależnie od liczby kopii genu SMN2. Rysdyplam odgrywa tutaj kluczową rolę, bo jest terapią nieinwazyjną – można podawać w warunkach domowych, nie wymaga hospitalizacji, punkcji ani znieczuleń, i nie musi być przerywana nawet podczas infekcji. To leczenie, które umożliwia naszym pacjentom beztroskie dzieciństwo i w tym kontekście jest jedyną realną alternatywą dla najmłodszych, którzy trwale nie kwalifikują się do terapii genowej.
W naszej klinice mamy takich pacjentów, którzy pozostają bezobjawowi, rozwijają się prawidłowo i mogą żyć jak zdrowe dzieci. Rysdyplam jest terapią, która daje nie tylko ochronę neurologiczną dzieciom, lecz także ogromne poczucie bezpieczeństwa całej ich rodzinie.
Podsumowując, co terapia doustna zmienia w dzisiejszej neurologii dziecięcej i w dzisiejszym leczeniu SMA?
W zasadzie wszystko. Po pierwsze, zmienia naturalną historię SMA i nawet u dzieci objawowych z najcięższą postacią choroby umożliwia wieloletnie przeżycie i osiąganie nowych funkcji.Po drugie, dzięki doustnej formie pozwala chronić dzieci przedobjawowe natychmiast po rozpoznaniu, bez oczekiwania na spełnienie różnych warunków koniecznych do podania terapii genowej, co pozwala im rozwijać się tak, jak zdrowym rówieśnikom. Po trzecie, doskonale sprawdza się jako terapia pomostowa i jest najlepszą opcją dla pacjentów wykluczonych z terapii genowej. Po czwarte, jest terapią bezpieczną, dobrze tolerowaną i możliwą do stosowania długoterminowo. A na poziomie systemowym daje nam narzędzie, które realnie pozwala spełnić cel przesiewu noworodków: rozpocząć leczenie, zanim pojawią się objawy i nie dopuścić do rozwoju choroby. I co najważniejsze – daje dzieciom z SMA i ich rodzicom poczucie bezpieczeństwa oraz możliwość normalnego życia.
