Regulować czy deregulować? – pytanie o apteki

Za nami trzy posiedzenia Parlamentarnego Zespołu do spraw Regulacji Rynku Aptecznego i Produktów Leczniczych – odbyły się wiosną, każde trwało po trzy godziny. „Menedżer Zdrowia” pisał o tym między innymi w tekstach: „AdA – daje czy odbiera?” i „AdA 2.0 – bez zgody”.

O czym mówiono, a czego zabrakło?

Czy w sprawie rynku aptecznego jesteśmy w stanie wypracować konsensus społeczny i polityczny, który zapewni dobrobyt i bezpieczeństwo zdrowotne?

W jakich obszarach związanych z produktami leczniczymi możemy znaleźć płaszczyzny ponadpartyjnego porozumienia?

Z perspektywy Fundacji Centrum Strategii Rozwojowych, którą reprezentuję w pracach zespołu, są to pytania fundamentalne. Należy bowiem dążyć do definiowania strategicznych obszarów niezbędnych do rozwoju Polski i budowania wielostronnej współpracy przy wyznaczaniu i realizacji celów. Dzięki takiemu podejściu poszerzamy krąg osób znających prawdziwe szanse i zagrożenia dla Polski.

Przyjrzyjmy się zatem kilku paradygmatom, o których warto wspomnieć przed szczegółową dyskusją o aptekach.

Przede wszystkim należy jasno zdefiniować cel, dla którego w ogóle powstał i istnieje rynek apteczny i produktów leczniczych. Pozwoli to na wyznaczenie pewnego punktu odniesienia – miary, do której będziemy przykładać wszystkie pojawiające się w dalszej dyskusji pomysły. Otóż setki lat temu farmaceuci zaczęli wytwarzać i sprzedawać medykamenty, ponieważ ludzie chcieli zadbać o swoje zdrowie: poprawić je lub zachować. Chęć pokonania choroby, a w dalszej kolejności pozostania w dobrym zdrowiu, wytworzyła popyt na leki i miejsca, w których będzie można je nabyć. To właśnie pacjentom ma ten rynek służyć i z myślą o ich indywidualnym zdrowiu należy go kształtować. Co ważne, to właśnie zdrowie jednostek, czyli poszczególnych osób, a nie zdrowie publiczne powinno być najwyższym priorytetem. Zgodne to jest zresztą z łacińską paremią salus aegroti suprema lex est. Dopiero gdy dane rozwiązanie służy pacjentom, możemy analizować jego potencjalne skutki dla przedsiębiorców, pracowników czy rozwoju gospodarczego kraju.

Pierwszą tezą, co do której wydaje się, że w Polsce powinien istnieć konsensus, jest to, że wszelkie ograniczenia wolności można wprowadzać tylko i wyłącznie wtedy, jeśli są one absolutnie konieczne i przemawiają za nimi ważne czynniki. Poruszę przede wszystkim wątek ograniczania wolności gospodarczej. Dowodów na przyjęcie w ostatniej dekadzie tego poglądu przez klasę polityczną należy szukać już w Konstytucji Biznesu z 2018 roku, czyli za pierwszych rządów premiera Mateusza Morawieckiego. Jej podstawowym celem było bowiem urzeczywistnienie konstytucyjnej wolności działalności gospodarczej. Przykładem proprzedsiębiorczej i wolnościowej postawy jest też niezmiennie działalność Biura Rzecznika Małych i Średnich Przedsiębiorców. To rzadki przykład urzędu, w którym zachowano nie tylko ciągłość personalną, lecz także programową.

Wszyscy, dla których idea sprawiedliwości jest ważna, powinni również zgodzić się, że dostęp do każdego rynku powinien być równie łatwy (lub trudny) dla wszystkich podmiotów. Co ważne, zarówno wejście na rynek, jak i wycofanie się z biznesu nie powinny być obarczone zbyt dużą liczbą barier. Dzięki temu rynek lepiej się reguluje, co jest z korzyścią dla konsumentów, których w przypadku aptek i produktów leczniczych powinniśmy nazywać pacjentami. Jest absolutnie oczywiste, że konkurencja jest dobra, ponieważ wymusza rozwój i przeciwdziała monopolom czy oligopolom, które zawsze są niekorzystne dla odbiorców towarów (także leków) czy usług (np. farmaceutycznych czy medycznych).

Ograniczenia własnościowe tylko dla aptekarzy

Przyglądając się rynkowi aptek w Polsce, można jednak dojść do wniosku, że o swobodzie prowadzenia działalności gospodarczej polski ustawodawca niewiele słyszał. Posiadamy od lat przepisy antykoncentracyjne, blokujące wydanie nowego zezwolenia, gdy wnioskodawca posiada już 1 proc. aptek w województwie. Od 2012 r. obowiązuje zakaz reklamy aptek i ich działalności, który TSUE już uznał za niezgodny z prawem Unii Europejskiej. Nowelizacja Prawa farmaceutycznego, która weszła w życie w 2017 r., wprowadziła ograniczenie, pozwalające otworzyć nową aptekę jedynie farmaceucie lub spółce farmaceutów, którzy nie prowadzą więcej niż czterech aptek. Wymaga się także, by nowo otwierana placówka spełniała kryteria geograficzne i demograficzne – nie można jej otworzyć, gdy w odległości mniejszej niż 500 metrów jest już apteka. Wartość ta wynosi 1000 metrów w przypadku, gdy na już istniejącą aptekę przypada mniej niż 3000 osób.

Podobne ograniczenia – własnościowe, geograficzne czy demograficzne – nie występują przy prowadzeniu działalności innych wolnych zawodów, takich jak architekt, adwokat czy biegły rewident. Próżno ich szukać nawet dla zawodów medycznych: można mieć dowolną liczbę przychodni lekarskich czy szpitali (do limitu, który wyznacza Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów), dwa gabinety stomatologiczne mogą znajdować się w odległości mniejszej niż 500 metrów, a każda osoba, nie tylko położna, może otworzyć i być właścicielem szkoły rodzenia.

Ponadto, pod sam koniec poprzedniej kadencji Sejmu, parlament uchwalił nowelizację ustawy o gwarantowanych przez Skarb Państwa ubezpieczeniach eksportowych. Nie byłoby w tym nic dziwnego, gdyby nie fakt, że „wrzucono” do niej również przepisy uniemożliwiające przejmowanie kontroli nad spółkami prowadzącymi apteki przez podmioty nie spełniające wymogów do otwarcia nowej placówki. W ten sposób zablokowano możliwość wycofania się z prowadzenia przedsiębiorstwa będącego właścicielem więcej niż czterech aptek, bez konieczności dzielenia go. Przepisy te, a raczej sposób ich uchwalenia, zostały zakwestionowane przez Trybunał Konstytucyjny, do którego ustawę skierował prezydent Andrzej Duda. To właśnie niemożność sprzedaży budowanego przez lata biznesu bez istotnego uszczerbku finansowego była przedmiotem licznych, często emocjonalnych wypowiedzi przedsiębiorców aptecznych podczas posiedzeń parlamentarnego zespołu.

Jest to o tyle istotne, że przecież sama idea własności polega na wolności dysponowania swoim własnym majątkiem. Tak zwana ustawa AdA 2.0 w sposób radykalny ograniczyła to prawo. Co ciekawe, zdaje sobie z tego sprawę coraz liczniejsza grupa farmaceutów. Są to z jednej strony osoby w wieku okołoemerytalnym, będące właścicielami większej liczby aptek od 10, 20 czy nawet 30 lat. Obecnie chcieliby oni sprzedać lub przekazać dzieciom swoje przedsiębiorstwa, liczące kilka, kilkanaście czy kilkadziesiąt aptek, by nie musieć pracować w nich do końca swych dni. Z drugiej zaś farmaceuci w średnim wieku, których rodzice rozwinęli swoje firmy, a oni od lat im w tym pomagają. Niestety, zgodnie z obecnie obowiązującymi przepisami, nawet po śmierci swoich rodziców, nie będą mogli przejąć całego przedsiębiorstwa, jeżeli w jego skład wchodzi więcej niż 4 apteki. Z tej narastającej frustracji środowiska i coraz częstszych realnych problemów zaczął zdawać sobie sprawę samorząd aptekarski. Ustami mecenasa Krzysztofa Baki wyraził gotowość wypracowania rozwiązania i dopracowania przepisów, które dzisiaj mogą być skrajnie niekorzystne dla pewnej grupy podmiotów.

Dostępność geograficzna dla pacjentów

Drugim ważnym tematem, poruszanym zwłaszcza przez wiceprzewodniczącego zespołu, posła Jerzego Meysztowicza, była kwestia tzw. białych plam czy gmin, w których jest ograniczona dostępność do usług farmaceutycznych. Możemy wyróżnić trzy kategorie takich jednostek samorządu terytorialnego. Najbardziej dramatyczna sytuacja jest w tych, w których nie ma ani apteki ogólnodostępnej ani punktu aptecznego. Zaledwie trochę lepiej jest w tych wiejskich gminach, w których istnieje wyłącznie punkt apteczny. Nie musi być w nim bowiem magistra farmacji, uprawnionego do wykonywania usług farmaceutycznych takich jak na przykład szczepienia. Mają też one ograniczony asortyment. Na przykład nie można w nich zrealizować recepty na produkty lecznicze o kategorii dostępności Rpw. Potencjalnie problematyczne są te podstawowe jednostki samorządu terytorialnego, na terenie których znajduje się wyłącznie jedna apteka. Nie tylko mamy wówczas do czynienia z lokalnym monopolem, ale i z dużym ryzykiem pozbawienia społeczności dostępu do apteki, w przypadku zamknięcia się takiej placówki.
Informacje o gminach bez apteki należy oczywiście rozpatrywać w szerszym kontekście społeczno-demograficznym całego kraju. Depopulacja ma miejsce już teraz, skoro współczynnik dzietności niebezpiecznie zbliża się do wartości 1,0. Bez rewolucji kulturowej na zdecydowanie bardziej afirmującą posiadanie potomstwa i rodziny wielodzietne nie da się odwrócić tego trendu. W związku z tym musimy pogodzić się z tym, że Polaków będzie coraz mniej. Tyle że równocześnie ma miejsce proces migracji wewnętrznej, ze wsi i mniejszych miast do kilku dużych aglomeracji. Jest on niekorzystny także ze względu na dzietność, ponieważ częściej do dużych miast migrują młode kobiety, pozostawiając w miasteczkach coraz większą liczbę samotnych mężczyzn, niemogących znaleźć partnerki w swojej okolicy. Aby zatrzymać ten proces, nie możemy pozwolić na likwidację infrastruktury niezbędnej do mieszkania w mniejszych miastach, takich jak punkty handlowo-usługowe, dostęp do świadczeń medycznych czy dobrze płatne miejsca pracy.

Wracając do tematu aptek, oczywiste wydaje się, że nie powstają one w mniejszych gminach ze względu na nieopłacalność ekonomiczną. Zwłaszcza że nie jest możliwe wykorzystanie efektu skali i otworzenie na przykład jednej nierentownej apteki na wsi, utrzymywanej z zysku z kilkudziesięciu placówek w bardziej atrakcyjnych lokalizacjach. Z związku z tym Centrum Strategii Rozwojowych zaproponowało, aby w przypadku, gdy w danej gminie nie jest aktywna żadna apteka ogólnodostępna ani punkt apteczny, umożliwić uzyskanie zezwolenia podmiotom takim jak fundacja, stowarzyszenie, jednostka samorządu terytorialnego, okręgowa izba aptekarska, kościół lub związek wyznaniowy. Tego typu organizacje mogą z różnych powodów chcieć prowadzić działalność apteczną bez konieczności osiągania przez nie zysku. Motywacją może być chęć niesienia pomocy, zapewnienia potrzebnych usług lokalnej społeczności, praktycznej edukacji przyszłych magistrów farmacji czy techników farmaceutycznych, a także prowadzenia badań i rozwoju praktyki farmaceutycznej. Pozytywne reakcje na ten postulat posłów z prezydium dają nadzieję, na uwzględnienie go we wnioskach końcowych z pracy Parlamentarnego Zespołu do spraw Regulacji Rynku Aptecznego i Produktów Leczniczych.

Powyższa nazwa zespołu dawała nadzieję na zajęcie się przez parlamentarzystów także innymi tematami niż tylko apteki. Niestety, ten temat zdominował wszystkie wypowiedzi podczas majowych posiedzeń. Zabrakło natomiast refleksji nad tym, gdzie jest wąskie gardło w dostępie polskich pacjentów do produktów leczniczych – zarówno nowych, innowacyjnych, jak i potencjalnie tańszych odpowiedników już dostępnych substancji. Jest nim powiem proces rejestracji w Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Prezes, dr Grzegorz Cessak, kierujący tą jednostką już 16 lat, podczas Polskiego Kongresu Gospodarczego organizowanego 21 maja przez Pracodawców RP stwierdził, że jego największym marzeniem jest większa liczba etatów dla zarządzanego przez niego urzędu. Będąc co do zasady krytycznym wobec rozrostu administracji państwowej, należy przyznać, że wobec postępującego od lat rozwoju rynku farmaceutycznego w Polsce pracownicy URPL są przeładowani obowiązkami, co nie pozwala im wielokrotnie wywiązywać się terminowo ze swoich obowiązków. Organizacji pracy urzędu nie ułatwia też na pewno częsta rotacja pracowników, spowodowana dużymi różnicami w płacy pomiędzy administracją publiczną a przemysłem czy firmami konsultingowymi. Ewidentnie dofinansowanie i zwiększenie liczby pracowników URPL powinno przyczynić się do poprawy dostępności Polaków do leków i wyrobów medycznych.

Rynek powinien być sprawiedliwy 

Podsumowując, należy przypomnieć, że państwo nie jest głównym graczem na rynku aptecznym i produktów leczniczych. I bardzo dobrze! Jego rolą powinno pozostać takie regulowanie rynku, by był on sprawiedliwy i uczciwy, oraz pomaganie tym, którzy nie z własnej winy najbardziej potrzebują pomocy – czyli np. najciężej chorym pacjentom. Państwo powinno też szanować własność swoich obywateli i zapewniać im maksymalną wolność w dysponowaniu nią i prowadzeniu działalności gospodarczej. Parlament zaś ma na celu nie tylko regulowanie, gdyż nie wszystkie regulacje są mądre. Te złe, szkodliwe, głupie lub nieprecyzyjne trzeba czasem zmieniać, a czasem po prostu się z nich wycofywać.

Artykuł Krzysztofa Góry, farmaceuty i eksperta Fundacji Centrum Strategii Rozwojowych.