Czy można zapłacić za udział w badaniu klinicznym?

Uchylone przepisy prawa farmaceutycznego

W polskim prawie farmaceutycznym wyrażony był ogólny¹ zakaz przekazywania wynagrodzenia uczestnikom badań klinicznych. Poprzez wynagrodzenie rozumiano zachęty lub gratyfikacje finansowe. Dopuszczalna była jednak rekompensata poniesionych kosztów (na przykład dojazdu do ośrodka badawczego).

Zakaz ten nie był wymagany prawem unijnym. Dyrektywa 2001/20/WE² nie zawierała bowiem ogólnego zakazu przekazywania wynagrodzenia wszystkim uczestnikom badania klinicznego, a jedynie dwóm szczególnym grupom narażonym na wykorzystanie, to jest małoletnim oraz niezdolnym do samodzielnego wyrażenia świadomej zgody na udział w badaniu klinicznym. Od powyższego zakazu istniał wyjątek dopuszczający przekazywanie wynagrodzenia pełnoletnim i zdrowym uczestnikom badania klinicznego (przesłanki musiały być spełnione łącznie). W celu dostosowania do prawa unijnego został on zawężony w 2011 r. przez wprowadzenie trzeciego wymogu, by uczestnik miał zdolność do samodzielnego wyrażenia świadomej zgody (naturalna zdolność do czynności prawnych).
Zgodnie z uchylonym art. 37e³ ustawy Prawo farmaceutyczne „w badaniach klinicznych, z wyjątkiem badań klinicznych z udziałem pełnoletnich, którzy mogą wyrazić samodzielnie świadomą zgodę, i zdrowych uczestników badania klinicznego, nie mogą być stosowane żadne zachęty ani gratyfikacje finansowe, z wyjątkiem rekompensaty poniesionych kosztów”.

Jak wówczas komentatorzy wskazywali, ponieważ badania kliniczne zaliczane są do badań nieterapeutycznych – nie oferują żadnej bezpośredniej korzyści osobom w nich uczestniczącym, mają natomiast duże znaczenie dla obecnych i przyszłych uczestników badania oraz pacjentów przyjmujących dany produkt leczniczy po jego dopuszczeniu do obrotu – w celu zapewnienia odpowiednio liczebnej grupy ochotników konieczne jest zastosowanie zachęt finansowych. Wysokość zachęty bądź gratyfikacji musiała zostać przedstawiona komisji bioetycznej (art. 37r ust. 2 pkt 10 pr. farm.). Dodatkowym warunkiem była pełnoletność uczestnika. Zachęty lub gratyfikacje należało traktować jako przychód objęty właściwą stawką podatku dochodowego⁴.

Na gruncie art. 37e⁵ ustawy Prawo farmaceutyczne przyjmowano, że rekompensata poniesionych wydatków może obejmować koszty dojazdu na zazwyczaj znacznie częstsze niż poza protokołem badania klinicznego wizyty, posiłków, jakie pacjent musi kupić, przyjeżdżając na badanie na czczo i pozostając w ośrodku przez większą część dnia, dodatkowych leków, których przyjmowanie jest wymagane protokołem badania, a nie są dostarczane przez sponsora badania, oraz ewentualną rekompensatę utraconych zarobków. Wysokość rekompensaty musiała zostać przedstawiona komisji bioetycznej (art. 37r ust. 2 pkt 10 pr. farm.)⁶.

Rekompensata, zachęta lub gratyfikacja

Należy zgodzić się z Wiktorem Krzymowskim, że w celu uniknięcia wątpliwości interpretacyjnych trzeba dokładnie wyjaśnić stosunek pojęć występujących obecnie w prawie unijnym: „rekompensaty za poniesione koszty i utratę zarobków” (compensation for expenses and loss of earnings), „zachęt i gratyfikacji finansowych” (incentives or financial inducements). Jak wskazuje ten autor, pojęcie „zachęt i gratyfikacji finansowych” nie obejmuje „drobnych upominków” (na przykład podziękowań czy dyplomów jako wyrazu wdzięczności za udział w badaniu)⁷.

Do tych pojęć będziemy się wielokrotnie odnosić w treści artykułu, a także wyjaśniać różnice pomiędzy nimi, w szczególności pomiędzy „zachętą” a „gratyfikacją”.

Art. 77 pkt 2) ustawy o badaniach klinicznych – zgodnie z art. 77 pkt 2) u.b.k. kto „wbrew przepisom art. 31–33 rozporządzenia 536/2014 w badaniu klinicznym stosuje zachęty lub gratyfikacje finansowe, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2”.

Zgodnie z analizowanym przepisem penalizacją objęte są osoby, które wbrew przepisom art. 31–33 rozporządzenia 536/2014 w badaniu klinicznym stosują „zachęty” lub „gratyfikacje” finansowe.

Zatem analizowany przepis dotyczy wyłącznie osób, które stosują „zachęty” lub „gratyfikacje” finansowe wbrew przepisom art. 31–33 rozporządzenia 536/2014.

Przepisy art. 31–33 rozporządzenia 536/2014 dotyczą tzw. grup szczególnie wrażliwych w kontekście prowadzenia badań klinicznych.

Art. 31 rozporządzenia 536/2014 dotyczy „uczestników niezdolnych do wyrażenia zgody, którzy nie wyrazili lub nie odmówili wyrażenia świadomej zgody przed tym, jak stali się niezdolni do jej wyrażenia”. Prowadzenie badania klinicznego z udziałem tych osób jest możliwe wyłącznie, gdy uzyskano świadomą zgodę ich wyznaczonego zgodnie z prawem przedstawiciela. Zgodnie z art. 31 ust. 1 lit. d) rozporządzenia 536/2014 wobec uczestników lub ich wyznaczonych zgodnie z prawem przedstawicieli nie są stosowane żadne zachęty ani gratyfikacje finansowe z wyjątkiem rekompensaty za poniesione koszty i utratę zarobków bezpośrednio związane z udziałem w badaniu klinicznym.

Art. 32 rozporządzenia 536/2014 dotyczy badań klinicznych z udziałem małoletnich – zgodnie z art. 32 ust. 1 lit. d) rozporządzenia 536/2014 wobec uczestnika lub jego wyznaczonego zgodnie z prawem przedstawiciela nie stosuje się żadnych zachęt ani gratyfikacji finansowych, z wyjątkiem rekompensaty za poniesione koszty i utratę zarobków bezpośrednio związane z udziałem w badaniu klinicznym.

Natomiast przepis art. 33 rozporządzenia 536/2014 dotyczy badań klinicznych z udziałem kobiet ciężarnych lub karmiących piersią. Również wobec tej grupy uczestników badań klinicznych nie są stosowane żadne zachęty ani gratyfikacje finansowe, z wyjątkiem rekompensaty za poniesione koszty i utratę zarobków bezpośrednio związane z udziałem w badaniu klinicznym (art. 33 ust. 1 lit. d) rozporządzenia 536/2014).

Powołane przepisy eksponują problematykę etyki prowadzenia badań klinicznych wobec szczególnych grup uczestników, szczególnie narażonych na wyzysk. Jednak zestawienie powołanych przepisów rozporządzenia 536/2014 i analizowanego art. 77 u.b.k. kreuje inny problem, tj. możliwości stosowania „gratyfikacji” finansowych wobec innych uczestników badań klinicznych, jako że przepisy zarówno rozporządzenia 536/2014, jak i u.b.k. nie regulują wprost tej kwestii.

Dlaczego wynagrodzenie uczestnika badania klinicznego budzi tak dużo wątpliwości?

Co do zasady przekazywanie wynagrodzenia uczestnikom badania klinicznego stanowi zagrożenie dla ich autonomii woli i to nie tylko na etapie rekrutacji do badania (wyrażenia zgody), ale także na etapie brania w nim udziału w zakresie ustalenia, jakie skutki ma cofnięcie zgody (w związku z wypłatą wynagrodzenia) oraz czy wynagradzany uczestnik jest w stanie swobodnie podjąć decyzję o cofnięciu zgody na uczestnictwo w badaniu klinicznym.

Równocześnie przekazywanie wynagrodzenia za udział w badaniu klinicznym może rekompensować ponoszone ryzyko i niedogodności związane z przyjmowaniem badanego produktu leczniczego, stanowić odpłatę za poświęcony czas i wysiłek, a także podkreślać ludzki charakter badań klinicznych (na przykład uprawniać do wynagrodzenia rzeczowego w postaci wysokiej jakości peruk z naturalnych włosów dla uczestniczek onkologicznych badań klinicznych)⁸.

Z kolei firmy farmaceutyczne są zainteresowane sprawną rekrutacją odpowiedniej liczby uczestników spełniających medyczne kryteria włączenia do badania klinicznego i utrzymania ich w badaniu aż do jego planowanego zakończenia. Dane zebrane w badaniach klinicznych stanowią bowiem dla nich podstawę dopuszczenia produktu leczniczego do obrotu i czerpania korzyści finansowych z komercjalizacji leku⁹.

Prawo unijne bezwzględnie zakazuje stosowania zachęt i gratyfikacji finansowych wyłącznie wobec pewnej grupy uczestników narażonych na wykorzystywanie:

• 1) małoletnich,
• 2) niezdolnych do wyrażenia zgody,
• 3) ciężarnych,
• 4) karmiących piersią – przy zachowaniu możliwości zwrócenia im kosztów i utraty zarobków bezpośrednio związanych z udziałem w badaniu klinicznym.

Zakaz obejmuje również przekazywanie korzyści przedstawicielom ustawowym takich uczestników z uwagi na konflikt interesów pomiędzy nimi. Zakaz ten ma zatem charakter ograniczony podmiotowo.

Inne grupy uczestników badań klinicznych

Wyłącznie z okoliczności istnienia zakazu stosowania zachęt i gratyfikacji finansowych określonych do pewnej grupy uczestników narażonych na wykorzystywanie nie można jednak wnioskować o tym, iż w stosunku do innych grup uczestników takie „zachęty” i „gratyfikacje” finansowe można stosować.

Jak słusznie wskazuje Krzymowski, choć w stosunku do pozostałych kategorii potencjalnych uczestników nie ma bezwzględnego zakazu przekazywania wynagrodzenia, to w ślad za normami deontologicznymi¹⁰ prawodawca unijny zdecydował się wprowadzić pewne ograniczenie mówiące o tym, że zakazane jest wywieranie niepożądanego wpływu¹¹ (w tym finansowego) na potencjalnych uczestników w celu skłonienia ich do udziału w badaniu klinicznym (no undueinfluence)¹².

Prawodawstwo UE przewiduje jedynie, że „nie wolno wywierać na uczestników żadnego bezprawnego wpływu, w tym o charakterze finansowym, w celu wzięcia udziału w badaniu klinicznym”¹³.

Na przykład jeden z ośrodków badań klinicznych w Wielkiej Brytanii udostępnia szczegółowe wytyczne dla zdrowych ochotników, którzy chcą wziąć udział w badaniach klinicznych¹⁴. Gwarantuje to, że wraz ze zwrotem kosztów podróży zapewniona jest niewielka opłata.

Niektóre badania sugerują, że wpływ na decyzję o udziale w badaniu ma to, ile pieniędzy uczestnicy za to otrzymają¹⁵.

Płatności w badaniach klinicznych od wielu lat budzą obawy natury etycznej. W 2005 r. Christine Grady z National Institutes of Health podsumowała ten problem: „Pojawia się kilka obaw etycznych związanych z wynagradzaniem uczestników badań. Najczęściej wyrażaną jest to, że płatność może mieć charakter przymusowy lub stanowić nadmierną zachętę. Z definicji przymus jest rozumiany jako groźba wyrządzenia krzywdy fizycznej, psychicznej lub społecznej w celu zmuszenia jednostki do zrobienia czegoś, na przykład udziału w badaniach. Pieniądze za udział w badaniach są jednak ofertą lub szansą, a nie zagrożeniem i dlatego nie mogą być postrzegane jako przymus. Ale czy pieniądze można uznać za nienależną zachętę? Istniejące wytyczne ostrzegają przed bezprawnym nakłanianiem i jego potencjalnym zagrożeniem w zakresie świadomej zgody, chociaż nie ma zgody co do tego, co dokładnie stanowi bezprawne nakłanianie, a w konsekwencji nie ma zgody co do zakresu, w jakim stanowi ono uzasadniony problem w badaniach”¹⁶.

W styczniu 2018 r. FDA wydała wytyczne dotyczące płatności i zwrotu kosztów dla uczestników badań. W dokumencie napisano: „Płacenie uczestnikom badań w zamian za ich udział jest powszechną i ogólnie akceptowalną praktyką. Płatność na rzecz uczestników badań za udział w badaniach nie jest uważana za korzyść, która byłaby częścią oceny korzyści lub ryzyka; jest to zachęta rekrutacyjna. FDA zdaje sobie sprawę, że płatność za udział może rodzić trudne pytania, które powinny zostać rozwiązane przez IRB (Instytucjonalna Komisja Rewizyjna). Na przykład, ile pieniędzy powinni otrzymać badani i za co, np. za swój czas, niedogodności, dyskomfort lub inne względy. W przeciwieństwie do płatności za udział FDA nie bierze pod uwagę zwrotu kosztów podróży do i z ośrodka badania klinicznego oraz powiązanych kosztów, takich jak przelot, parking i zakwaterowanie, jako podnoszących kwestie dotyczące bezprawnego wpływu. Poza zwrotem uzasadnionych kosztów podróży i zakwaterowania IRB powinny zwracać uwagę na to, czy inne aspekty proponowanej płatności za udział mogą wywierać bezprawny wpływ, za-kłócając w ten sposób zdolność potencjalnych uczestników do wyrażenia dobrowolnej świadomej zgody. Wynagrodzenie za udział w badaniach powinno być sprawiedliwe i uczciwe. Kwota i harmonogram wszystkich płatności powinny zostać przedstawione IRB w czasie wstępnego przeglądu. IRB powinna dokonać przeglądu zarówno kwoty płatności, jak i proponowanej metody i terminu wypłaty, aby upewnić się, że żadne z nich nie ma charakteru przymusu ani nie wywiera bezprawnego nacisku”¹⁷.

Europejska Agencja Leków (EMA) niewiele wypowiada się na ten temat. Nie ma dokumentów otwierających debatę ani dokumentów z pytaniami i odpowiedziami.

Inne organy regulacyjne, na przykład w Grecji, całkowicie zakazują takich płatności jako nieetycznych i przymusowych, zezwalając jedynie na zwrot bezpośrednich kosztów podróży. Nawet te zwroty zazwyczaj nie są zapewniane, ponieważ w systemach płatności za pośrednictwem greckich organizacji inwestycyjnych (ELKE/ELKEA) i regionalnych departamentów zdrowia (YPE) nie ma mechanizmów, które by to umożliwiały. Możliwe obejście tego problemu, takie jak zawarcie umowy z biurem podróży lub firmą taksówkarską przez organizację zajmującą się badaniami na zlecenie (CRO), która następnie przetwarza faktury tych zewnętrznych dostawców jako koszty przerzucane, zależy od dobrej woli CRO w zakresie podjęcia dodatkowych prac i uzyskania umów sponsorów¹⁸.

W Wielkiej Brytanii została przeprowadzona ankieta online między marcem a wrześniem 2022 r. Na liście znalazło się 1049 respondentów. Ogółem 91,2 proc. respondentów nigdy nie brało udziału w badaniu klinicznym. Jednak 68,6 proc. rozważyłoby wzięcie udziału w jednym z nich, niezależnie od etapu. Po przedstawieniu szczegółowej definicji tego, co pociąga za sobą badanie wczesnej fazy, 50,2 proc. respondentów było skłonnych rozważyć udział. Ogólnie rzecz biorąc, w próbie zgłoszono płatność finansową, pomoc w odkrywaniu nowych metod leczenia i świadomość znaczenia tych badań dla społeczeństwa jako kluczowych zachęt do udziału w badaniach klinicznych¹⁹.

Wytyczne w Królestwie Danii²⁰

Zgodnie z wytycznymi ważne jest, aby w momencie, gdy uczestnik badania wyraził zgodę na udział w projekcie badawczym z zakresu nauk o zdrowiu, jego decyzja opierała się na dobrowolnej akceptacji. W związku z tym wynagrodzenie lub inne korzyści nie mogą motywować do udziału w badaniu. Ustawa o komisji stanowi, że wynagrodzenie lub świadczenia nie mogą „mieć wpływu na decyzję o wyrażeniu zgody”.

Wyróżnia się cztery rodzaje wynagrodzenia w związku z udziałem uczestnika badania w projekcie badawczym z zakresu nauk o zdrowiu:

• wynagrodzenie za niedogodności,
• wynagrodzenie za udokumentowane utracone zarobki,
• wynagrodzenie za udokumentowane koszty transportu,
• inne korzyści.
  

Ponadto obowiązują określone zasady w zależności od tego, czy uczestnik jest zdrowym ochotnikiem, czy pacjentem biorącym udział w badaniu.

„Zdrowi uczestnicy badania” odnoszą się do osób całkowicie zdrowych, bez znanej ostrej lub przewlekłej choroby, lub osób ze znanym schorzeniem, które nie ma związku z projektem badawczym (na przykład pacjent z łokciem tenisisty uczestniczący w projekcie dotyczącym cukrzycy).

Zdrowi uczestnicy badania nie czerpią żadnych korzyści z udziału w projekcie badawczym z zakresu nauk o zdrowiu. W związku z tym mogą być wynagradzani za niedogodności. Wysokość wynagrodzenia powinna być oparta na szczegółowej ocenie badania, w tym jego inwazyjnego charakteru, czasu trwania, bólu i dyskomfortu. Ponadto może zostać przyznane odszkodowanie za udokumentowane utracone zarobki i koszty transportu. Jeśli chodzi o utracone zarobki, w przypadku osób zatrudnionych za wynagrodzeniem dopuszczalne jest pełne wynagrodzenie. Jeśli chodzi o koszty transportu, są one pokrywane w rozsądnym zakresie, zwykle faworyzując najbardziej ekonomiczny środek transportu, chyba że zachodzą wyjątkowe okoliczności.

W niektórych przypadkach zdrowi uczestnicy badania mogą otrzymywać świadczenia inne niż wynagrodzenie. Mogą to być korzyści integralnie związane z projektem badawczym z zakresu nauk o zdrowiu i niezbędne do jego realizacji (na przykład bezpłatna dieta przez pół roku w projektach związanych z dietą lub dystrybucja plastrów w ramach projektu gojenia ran) lub świadczenia oferowane po zakończeniu procesu (na przykład bilety do kina i butelki wina). Oceniając adekwatność takich świadczeń, należy dokonać rozróżnienia między niezbędnymi elementami projektu a korzyściami związanymi z wynagrodzeniem. Ocena powinna odzwierciedlać względy stosowane w odniesieniu do wynagrodzenia za niedogodności.

„Pacjenci biorący udział w badaniu” to osoby, których stan lub choroba są niezbędne do udziału w projekcie. Ich udział może być częścią leczenia diagnostycznego lub terapeutycznego w szpitalu, potencjalnie oferując korzyści diagnostyczne lub terapeutyczne. Alternatywnie mogą one uczestniczyć wyłącznie ze względu na swoją chorobę, niezwiązaną z ich obecnym leczeniem. Nawet jeśli pacjent jest dobrze leczony w związku z chorobą, jego wkład można uznać za cenny i istotny.

Z uwagi na to, że pacjenci biorący udział w badaniu mogą odnieść korzyści z projektu, zazwyczaj nie mogą otrzymać wynagrodzenia za niedogodności. Jeżeli jednak uzna się, że uczestnictwo w leczeniu nie przynosi żadnych korzyści, odszkodowanie za niedogodności może zostać przyznane.

Odszkodowanie za udokumentowane koszty transportu i utracone zarobki jest możliwe, jeśli udział pacjenta jest spowodowany jego chorobą, a nie częścią jego regularnego leczenia. Jeśli udział w programie zbiega się z regularnymi wizytami w szpitalu, wynagrodzenie nie przysługuje. Dodatkowe koszty poniesione poza normalnym leczeniem (takie jak wielokrotne wizyty lub przedłużone pobyty w szpitalu) mogą zostać zrekompensowane.
Pacjenci badania, podobnie jak zdrowi uczestnicy, mogą otrzymywać świadczenia inne niż wynagrodzenie. Mogą one być integralną częścią projektu badawczego (np. bezpłatna dieta w badaniach żywieniowych lub plastry w projektach gojenia ran) lub świadczeniami poprocesowymi (bilety do kina, wino, odtwarzacze MP3 itp.). Ocena tych korzyści powinna opierać się na tych samych zasadach co w przypadku wynagrodzenia za niedogodności, z uwzględnieniem tego, czy pacjent doświadcza niedogodności, czy też czerpie korzyści z udziału w projekcie.

Dokument „Compensation for trial participants”

W świetle powyższego niezwykle istotny jest dokument zatytułowany „Compensation for trial participants” zatwierdzony przez Grupę Koordynacyjną i Doradczą ds. Badań Klinicznych UE (CTAG) w celu zapewnienia zgodności z rozporządzeniem (UE) nr 536/2014 w sprawie badań klinicznych produktów leczniczych stosowanych u ludzi²¹.

Wskazany dokument stanowi pomoc dla sponsora w wywiązaniu się z obowiązku transparentnego informowania o transakcjach finansowych kierowanych do uczestników za udział w badaniu klinicznym. Tu jednak pojawia się istotny problem dotyczący wykładni rozporządzenia (UE) nr 536/2014.

Zgodnie powołanym dokumentem „szablon może być używany przez sponsorów badań klinicznych jako część dokumentacji aplikacyjnej w celu dostarczenia informacji o transakcjach finansowych i wynagrodzeniu za udział w badaniu; w tym osobom wspierającym udział podmiotu. Nie jest to obowiązkowy formularz i mogą obowiązywać różne ustalenia krajowe, które powinny zostać potwierdzone przez sponsora przed złożeniem wniosku”.

Dokument przypomina, „że w przypadku badań, w których uczestniczą osoby dorosłe niepełnosprawne, nieletnie lub karmiące piersią, nie można udzielać żadnych zachęt ani zachęt finansowych podmiotom ani ich prawnym przedstawicielom, z wyjątkiem rekompensaty kosztów lub utraty zarobków bezpośrednio związanych z udziałem w badaniu. Mały gest uznania nie jest uważany za zachętę, ale musi zostać wyraźnie oceniony i zatwierdzony przez komisję etyczną”.

Dodatkowo dokument wskazuje na możliwe formy kompensacji: „Who will compensation be offered to and in what format?”.

W dokumencie wyodrębniono następujące formy:

1. koszty podróży (travel expenses),
2. koszty zakwaterowania (accommodation expenses),
3. koszty wyżywienia (meal expenses),
4. utracone zarobki (loss of earnings),
5. płatność pieniężna (monetary payment),
6. płatność niepieniężna (non-monetary payment),
7. pozostałe (other).
   

W sposób wyraźny rozdzielono koszty od wynagrodzenia, a samą płatność podzielono na płatność pieniężną i niepieniężną.

Zgodnie z powołanym dokumentem „if monetary payment is offered, please specify the amount with justification” – w przypadku formy pieniężnej należy wskazać kwotę wraz z uzasadnieniem. W przypadku płatności niepieniężnej oprócz jej uzasadnienia należy także wskazać jego rodzaj i wartość („if non-monetary payment is offered, please specify the type and value of the benefit with justification”).

Uwzględniając treść powyższego dokumentu, należy zgłosić wątpliwość streszczającą się w pytaniu – czy płatność pieniężna lub płatność niepieniężna mogą stanowić wynagrodzenie dla uczestnika badania klinicznego?

Zapłata wynagrodzenia

W kontekście powyższego można ostrożnie się zgodzić z Krzymowskim co do tezy, iż prawodawca unijny, choć wyraźnie nie przewiduje możliwości wynagradzania uczestnika za udział w badaniu klinicznym, to jednak również go nie wyklucza, wskazuje bowiem, że sponsor musi wyjawić „transakcje finansowe” w stosunku do uczestników „za udział w badaniu klinicznym”. Należy oczywiście zadać pytanie, co należy rozumieć przez wskazane „transakcje finansowe” i czy mogą one obejmować wynagrodzenie uczestnika badania klinicznego.

W przypadku uznania możliwości wypłaty wynagrodzenia uczestnikowi badania klinicznego, poza grupami wyraźnie wyłączonymi zgodnie z art. od 31 do 33 rozporządzenia 536/2014, w stosunku do których jest to bezwzględnie zakazane, należy za Krzymowskim wskazać, iż w celu poszanowania zasady transparentności i autonomii o zasadach przekazywania wynagrodzenia należy poinformować uczestnika w świadomej zgodzie.

Należy również podzielić pogląd autora, że warunkiem przyznania wynagrodzenia może być także brak uzyskania korzyści zdrowotnych po zakończeniu badania. Podobnie przyjmuje się w wytycznych w Królestwie Danii.

Podstawowym celem badania klinicznego nie jest uzyskanie korzyści leczniczej przez uczestnika i sponsor nie może obiecywać takiego skutku, ale wynagrodzenie w przypadku braku odniesienia takiej korzyści może dodatkowo zachęcić go do udziału w nim. Warunek nie może być jednak skonstruowany w taki sposób, by pozbawiać uczestnika wypłaconego lub przyznanego mu wynagrodzenia.

Stałoby to w sprzeczności z jedną z reguł prawa badań klinicznych, że uczestnik ma prawo do wycofania się z badania klinicznego w każdym czasie i bez podawania przyczyny oraz bez szkody dla siebie. Taki warunek mógłby również prowadzić do nieuzasadnionego ograniczenia jego autonomii woli, w szczególności jeżeli spożytkowałby już pieniądze i nie miałby środków finansowych na ich zwrot²².

Jak podnosi Krzymowski, brak przekazania wynagrodzenia również musi być uzasadniony.

Oczywiście w przypadku badań klinicznych z populacjami narażonymi na wykorzystanie (na przykład pediatrycznymi) takie uzasadnienie mogłoby być ograniczone do konieczności przestrzegania przez sponsora prawa unijnego.

W stosunku do pozostałych badań klinicznych brak wynagrodzenia można próbować uzasadnić, odwołując się do: korzystnego dla uczestnika stosunku korzyści do ryzyka; niewielkiej różnicy pomiędzy poświęcanym czasem i ponoszonym wysiłkiem związanym z udziałem w badaniu klinicznym w stosunku do najbardziej prawdopodobnego scenariusza standardowego leczenia; braku lub drobnych niedogodności dla pacjenta.

Z drugiej jednak strony sam analizowany przepis art. 77 pkt 2) u.b.k., w zestawieniu z przepisami od art. 31 do art. 33 rozporządzenia 536/2014 penalizuje stosowanie „jakichkolwiek zachęt lub gratyfikacji finansowych wobec uczestników lub ich wyznaczonych zgodnie z prawem przedstawicieli, z wyjątkiem rekompensaty za poniesione koszty i utratę zarobków bezpośrednio związanych z udziałem w badaniu klinicznym”.

Biorąc pod uwagę przedstawione argumenty, można z dużą ostrożnością uznać dopuszczalność „transakcji finansowych” w stosunku do uczestników „za udział w badaniu klinicznym” innych niż te wprost wskazane w analizowanym przepisie, który dotyczy wyłącznie:

1. małoletnich,
2. niezdolnych do wyrażenia zgody,
3. ciężarnych,
4. karmiących piersią.
   

Tym samym można, z dużą ostrożnością i uwzględniając normy etyczne, uznać za dopuszczalne w świetle prawa unijnego i polskiego wynagrodzenie dla uczestnika badania klinicznego innego niż:

1. małoletni,
2. niezdolny do wyrażenia zgody,
3. ciężarna,
4. karmiąca piersią.

To wynagrodzenie dla uczestnika badania klinicznego może się mieścić w pojęciu „gratyfikacji” finansowej, natomiast nie może ono stanowić prostej „zachęty” do udziału w badaniu klinicznym. Takie podejście skutkowałoby naruszeniem zasad etycznych prowadzenia klinicznego i musiałoby zakończyć się negatywną oceną etyczną badania klinicznego.

Aspekty etyczne zapłaty wynagrodzenia

W zakresie oceny wniosku o pozwolenie na badanie kliniczne do zadań zespołu opiniującego komisji bioetycznej należy sporządzanie oceny etycznej badania, uwzględniającej aspekty ujęte w części I sprawozdania z oceny wniosku o pozwolenie na badanie kliniczne w zakresie:

• tego, czy badanie jest o niskim stopniu interwencji, jeśli tak je określił sponsor,
• zgodności z przepisami o ochronie uczestników i świadomej zgodzie,
• kompletności i adekwatności broszury badacza.
  

W zakresie oceny wniosku o pozwolenie na badanie kliniczne do zadań zespołu opiniującego (komisji bioetycznej) należy sporządzanie oceny etycznej badania, uwzględniającej aspekty ujęte w części II sprawozdania z oceny wniosku o pozwolenie na badanie kliniczne w zakresie:

• zgodności z wymogami dotyczącymi świadomej zgody,
• zgodności rozwiązań dotyczących wynagradzania lub rekompensaty dla uczestników i badaczy,
• zgodności rozwiązań dotyczących naboru uczestników,
• zgodności z art. 49 rozporządzenia nr 536/2014 (niezbędne kwalifikacje badacza i osób zaangażowanych w badanie),
• zgodności z art. 50 rozporządzenia nr 536/2014 (niezbędne wymogi ośrodka, w którym badanie ma zostać przeprowadzone),
• zgodności z mającymi zastosowanie przepisami dotyczącymi pobierania od uczestników próbek biologicznych oraz przechowywania i przyszłego użytkowania.
  

Uwzględniając powyższe, aspekty dotyczące wynagrodzenia uczestnika badania klinicznego powinny być ujawnione we wniosku o udzielenie zgody na badania kliniczne oraz podlegają ocenie pod względem etycznym. Oznacza to, że zespół opiniujący komisji bioetycznej dokona oceny, czy wynagrodzenie prowadzi do naruszenia zasad etycznych danego badania klinicznego (w przypadku badania o niskim stopniu interwencji w ramach analizy zgodności z przepisami o ochronie uczestników i świadomej zgodzie).

Wskazana ocena musiałaby być negatywna w przypadku stwierdzenia, że wynagrodzenie uczestnika badania klinicznego stanowi wyłącznie prostą „zachętę” wobec uczestnika badania klinicznego, a nie „gratyfikację” finansową wobec uczestnika badania klinicznego. W naszej ocenie wynagrodzenie nie powinno stanowić wyłącznie prostej „zachęty”. To z kolei prowadzi do konieczności wyodrębnienia „zachęty” i „gratyfikacji”, jak wskazał Krzymowski²³, co było już podnoszone w artykule.

„Zachęta” i „gratyfikacja”

Zgodnie ze Słownikiem języka polskiego PWN „gratyfikacja” to:

1. „dodatkowe wynagrodzenie wypłacone pracownikowi za specjalne zasługi lub z okazji jakiegoś święta”,
2. „prezent lub łapówka, którą ktoś otrzymuje w zamian za coś”²⁴.

Natomiast zgodnie z Wielkim słownikiem języka polskiego „gratyfikacja” to „suma pieniędzy lub inna forma materialnego wynagrodzenia, które ktoś otrzymuje za specjalne zasługi, z jakiejś okazji lub w związku z wypracowaniem przez firmę dodatkowych zysków”²⁵.

„Zachęta” to coś, „co zachęca do czegoś”²⁶, a w myśl Wielkiego słownika języka polskiego „coś, co powoduje, że dana osoba nabiera chęci, aby coś zrobić”²⁷.

Uwzględniając powyżej przedstawioną uproszczoną wykładnię językową, należy wyraźnie podkreślić, że „gratyfikacja” zawsze będzie stanowiła „zachętę”. Dodatkowo jednak poza „zachętą” „gratyfikacja” może rekompensować ponoszone ryzyko i znoszone niedogodności związane z przyjmowaniem badanego produktu leczniczego, stanowić odpłatę za poświęcony czas i wysiłek, a także podkreślać ludzki charakter badań klinicznych.

Można tu się odwołać wprost do wytycznych przyjętych w Królestwie Danii, w szczególności odnośnie do zdrowych uczestników badania klinicznego.

Zdrowi uczestnicy badania nie czerpią żadnych korzyści z udziału w badaniu klinicznym. W związku z tym mogą być wynagradzani za niedogodności. Wysokość wynagrodzenia powinna być oparta na szczegółowej ocenie badania, w tym jego inwazyjnego charakteru, czasu trwania, bólu i dyskomfortu.

W niektórych przypadkach zdrowi uczestnicy badania mogą otrzymywać świadczenia inne niż wynagrodzenie pieniężne. Mogą to być korzyści integralnie związane z badaniem klinicznym i niezbędne do jego realizacji (na przykłąd bezpłatna dieta przez pół roku w projektach związanych z dietą lub dystrybucja plastrów w ramach projektu gojenia ran) lub świadczenia oferowane po zakończeniu procesu (na przykład bilety do kina, butelki wina, odtwarzacze MP3 itp.). Oceniając adekwatność takich świadczeń, należy dokonać rozróżnienia między niezbędnymi elementami projektu a korzyściami związanymi z wynagrodzeniem. Ocena powinna odzwierciedlać względy stosowane w odniesieniu do wynagrodzenia za niedogodności.

W takim ujęciu „gratyfikacja” to coś znacznie więcej niż tylko prosta „zachęta” i tak powinna być oceniana pod względem etycznym przez zespół oceniający.

Oczywiście, każdy przypadek „gratyfikacji” – wynagrodzenia – musi być oceniany z uwzględnieniem określonego stanu faktycznego danego badania klinicznego. W tym zakresie istotny będzie opis związany z przyznaniem wynagrodzenia przygotowany przez wnioskodawcę. Będzie on wskazywał na motywację przyznania wynagrodzenia oraz jego uzasadnienie ze względu na szczególne okoliczności danego badania klinicznego lub szczególną sytuację albo uwarunkowania dotyczące danego uczestnika badania klinicznego, w szczególności osoby zdrowej.

Przypisy:

1. Pogląd wyrażony przez Wiktora Krzymowskiego O dopuszczalności przekazywania wynagrodzenia uczestnikom badań klinicznych produktów leczniczych w świetle prawa unijnego t. LXXVII nr 7/2024 (913) DOI 10.33226/0137-5490.2024.7.6 za Ogiegło, 2015, s. 378–379; Masełbas, 2016, s. 506–507), który szerzej analizuje problematykę wynagrodzenia uczestnika badania klinicznego na gruncie ustawy z 9 marca 2023 r. o badaniach klinicznych produktów leczniczych u ludzi.
2. Dyrektywa 2001/20/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z 4 kwietnia 2001 r. w sprawie zbliżania przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych Państw Członkowskich, odnoszących się do wdrożenia zasady dobrej praktyki klinicznej w prowadzeniu badań klinicznych produktów leczniczych, przeznaczonych do stosowania przez człowieka.
3. Przepis uchylony przez ustawę z 9 marca 2023 r. o badaniach klinicznych produktów leczniczych stosowanych u ludzi.
4. Kondrat Mariusz (red.), Stefańczyk-Kaczmarzyk Justyna, Zieliński Waldemar, autor fragmentu. Masełbas Wojciech Prawo farmaceutyczne. Komentarz, wyd. II Opublikowano: WK 2016 komentarz do art. 37e.
5. Przepis uchylony przez ustawę z 9 marca 2023 r. o badaniach klinicznych produktów leczniczych stosowanych u ludzi.
6. Przepis uchylony przez ustawę z 9 marca 2023 r. o badaniach klinicznych produktów leczniczych stosowanych u ludzi.
7. Wiktor Krzymowski O dopuszczalności ... Przemawia za tym użycie w stosunku do niego słów „z wyjątkiem” w art. 31 ust. 1 lit. d); art. 32 ust. 1 lit. d) oraz art. 33 lit. d) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 536/2014 z 16.04.2014 r. w sprawie badań klinicznych produktów leczniczych stosowanych u ludzi oraz uchylenia dyrektywy 2001/20/WE (Dz.Urz. UE L 158/1 z 27.5.2014; dalej jako „rozporządzenie (UE) nr 536/2014”).
8. Wiktor Krzymowski O dopuszczalności…
9. Wiktor Krzymowski O dopuszczalności…
10. Wiktor Krzymowski O dopuszczalności… Artykuł 4 lit. d) oraz art. 5 lit. d) dyrektywy 2001/20/WE.
11. Wiktor Krzymowski O dopuszczalności – istnieje norma etyczna, zgodnie z którą osoba wyrażająca zgodę nie może pozostać pod jakąkolwiek presją (art. 43 ust. 2 polskiego Kodeksu etyki lekarskiej; pkt 27 Deklaracji helsińskiej w wersji ustalonej przez 64 Zgromadzenie Ogólne WMA, Fortaleza, Brazylia, październik 2013 r.).
12. Wiktor Krzymowski O dopuszczalności … wpływem pozafinansowym może być istniejący stosunek zależności między badaczem a uczestnikiem.
13. https://learning.eupati.eu/mod/book/tool/print/index.php?id=347#:~:text=The%20EU%20Clinical%20Trial%20Directive,or%20who%20are%20pregnant%2C%20or (dostęp 21 kwietnia 2025 r.).
14. http://www.mondaq.com/x/238818/Life+Sciences +Biotechnology/Clinical+Trials+ European+Commission+ Proposal+To+Replace+The+Clinical+Trials+Directive (dostęp 21 kwietnia 2025 r.).
15. https://learning.eupati.eu/mod/book/tool/print/index.php?id=347#:~:text=The%20EU%20Clinical%20Trial%20Directive,or%20who%20are%20pregnant%2C%20or (dostęp 21 kwietnia 2025 r.).
16. Grady, C. (2005). Wynagrodzenie za uczestników badań klinicznych. Dziennik Badań Klinicznych, 115(7), 1681–1687 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1159153/ (dostęp 21 kwietnia 2025 r.).
17. Payment and Reimbursement to Research Subjects, FDA, Jan 2018.
18. Should We Pay Patients In Clinical Trials For Their Time? By Kamila Novak, KAN Consulting https://www.clinicalleader.com/doc/should-we-pay-patients-in-clinical-trials-for-their-time-0001 (dostęp 21 kwietnia 2025 r.).
19. Take part in a clinical trial? Sure, just pay me https://www.labiotech.eu/trends-news/clinical-trial-payment/ (dostęp 21 kwietnia 2025 r.).
20. Guidelines on the Remuneration of Trial Participants https://researchethics.dk/guidelines/guidelines-on-the-remuneration-of-trial-participants (dostęp 21 kwietnia 2025 r.).
21. https://health.ec.europa.eu/document/download/0916045d-9dfe-4c74-9661-ba3a1406317f_en (dostęp 21 kwietnia 2025 r.).
22. Wiktor Krzymowski O dopuszczalności …
23. Wiktor Krzymowski O dopuszczalności …
24. https://sjp.pwn.pl/slowniki/gratyfikacja.html (dostęp 21 kwietnia 2025 r.).
25. https://wsjp.pl/haslo/podglad/74489/gratyfikacja/5189065/rzecz (dostęp 21 kwietnia 2025 r.).
26. https://sjp.pwn.pl/slowniki/zach%C4%99ta.html (dostęp 21 kwietnia 2025 r.).
27. https://wsjp.pl/haslo/podglad/20944/zacheta (dostęp 21 kwietnia 2025 r.

Artykuł dr hab., profesor Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, radczyni prawnej Doroty Karkowskiej i radcy prawnego Michała Modro opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 3/2025.