Rola szczepienia HPV u kobiet z aktywną infekcją i dysplazją szyjki macicy

Infekcja onkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) pozostaje jednym z najważniejszych czynników prowadzących do rozwoju raka szyjki macicy oraz innych schorzeń anogenitalnych, mimo że jest to choroba, której całkowicie można zapobiec dzięki szczepieniom profilaktycznym.

W analizowanych badaniach uwzględniono populację dorosłych kobiet, u których rozpoznano aktywną infekcję HPV lub histologicznie potwierdzone zmiany przednowotworowe szyjki macicy o różnym stopniu zaawansowania. Charakterystyka pacjentek była zróżnicowana i odzwierciedlała typową populację kliniczną zgłaszającą się do opieki ginekologicznej poza programami pierwotnej profilaktyki. Obejmowała zarówno kobiety z izolowaną infekcją HPV, jak i pacjentki z niskiego stopnia śródnabłonkowymi zmianami płaskonabłonkowymi (LSIL–CIN1), a także kobiety z zaawansowanymi zmianami wysokiego stopnia (HSIL–CIN2 i CIN3), często kwalifikowane do zabiegu konizacji szyjki macicy. W części badań analizowano także podgrupę pacjentek obciążonych czynnikami ryzyka utrzymywania się zakażenia, takimi jak wiek powyżej 30–35 lat, zakażenie wieloma typami HPV, dodatnie marginesy po konizacji czy obniżona odporność.

Istotnym elementem charakterystyki badanej populacji był również fakt, że większość kobiet nie była wcześniej zaszczepiona przeciw HPV, a część z nich zgłaszała się do diagnostyki dopiero na etapie zmian klinicznie istotnych. Odzwierciedla to rzeczywistą sytuację epidemiologiczną w wielu krajach europejskich, w których ogólnokrajowe programy szczepień wprowadzono z opóźnieniem lub nie obejmowały starszych grup wiekowych. Tym samym analizowana grupa stanowi populację klinicznie reprezentatywną dla dorosłych kobiet, u których zakażenie HPV lub zmiany dysplastyczne są wykrywane dopiero wtórnie, a nie zapobiegnięto im poprzez profilaktykę pierwotną.

W kontekście pierwotnego celu przeglądu – oceny wpływu szczepienia 9-walentną szczepionką HPV u kobiet HPV-pozytywnych lub z potwierdzonym SIL – populacja ta pozwalała na ocenę realnej skuteczności immunizacji u pacjentek już zakażonych lub wymagających leczenia zmian przednowotworowych.

Drugi cel analizy, obejmujący ocenę ryzyka nawrotów po zabiegach wycięcia strefy transformacji szyjki macicy (takich jak konizacja), oraz wpływu momentu podania szczepionki na osiągane wyniki, był możliwy dzięki temu, że znaczną część badanej populacji stanowiły kobiety już po leczeniu zabiegowym, co pozwalało na jednoznaczną ocenę wpływu szczepienia na dalszy przebieg choroby.  

Spośród 653 wstępnie zakwalifikowanych badań do ostatecznej analizy włączono siedem prac, obejmujących łącznie ponad 19 tysięcy kobiet. Badania te różniły się czasem obserwacji, sposobem definiowania remisji zakażenia, a także momentem podania pierwszej dawki szczepionki – przed leczeniem, w dniu konizacji lub już po zakończeniu terapii. Oceniano między innymi całkowitą i częściową remisję HPV, utrzymywanie się infekcji, nawrót zmian po zabiegu oraz ryzyko progresji do zmian wysokiego stopnia. W niektórych analizach uwzględniano również stabilizację choroby (stable disease, SD), rozumianą jako brak postępu lub regresji zmian.  

Najważniejsze wyniki przeglądu wskazują jednoznacznie na korzyści płynące ze szczepienia kobiet dorosłych. W badaniu przeprowadzonym przez polskich autorów zaobserwowano, że całkowita remisja infekcji HPV występowała u 72,4 proc. zaszczepionych kobiet, w porównaniu z 45,7 proc. w grupie niezaszczepionej. Efekt ten był szczególnie widoczny dla genotypów wirusa obejmowanych ochroną przez szczepionkę 9-walentną. Badacze włoscy zaobserwowali natomiast, że po leczeniu niskiego stopnia zmian LSIL dodatni test HPV występował znacznie częściej u kobiet niezaszczepionych niż u zaszczepionych, podobnie jak w grupie pacjentek po HSIL, gdzie kobiety zaszczepione wykazywały wyraźnie niższy odsetek utrzymującej się infekcji. Jednym z kluczowych wniosków analiz była także znacząca redukcja ryzyka nawrotu zmian CIN2+ po konizacji. W niektórych pracach wykazano aż 87% redukcję nawrotów przy szczepieniu po leczeniu, przy czym najwyższą skuteczność odnotowywano wtedy, gdy pierwszą dawkę szczepionki podawano jeszcze przed zabiegiem. Inne badania potwierdziły, że zarówno ryzyko ponownej konizacji, jak i ryzyko utrzymywania się wysokiego stopnia dysplazji były istotnie niższe u pacjentek zaszczepionych. Badacze czescy wykazali, że częstość powtórnych konizacji była kilkukrotnie wyższa w grupie niezaszczepionej, natomiast autorzy hiszpańscy wykazali wyraźnie rzadsze występowanie nawrotów HSIL u kobiet zaszczepionych, co potwierdzono w analizie ryzyka względnego. Warto jednak zauważyć, że efekt szczepienia w zakresie zapobiegania progresji zmian zależał od wieku pacjentek; największe korzyści widziano u kobiet szczepionych przed dwudziestym rokiem życia. U osób szczepionych później efekt profilaktyczny w zakresie prewencji progresji pierwotnej był słabszy, choć w przypadku osób już zakażonych największe znaczenie miał moment podania szczepienia w odniesieniu do zabiegu, a nie sam wiek.  

Wyniki przeglądu podkreślają wyraźnie, że szczepienie 9-walentne u dorosłych kobiet HPV-pozytywnych lub leczonych z powodu SIL wpływa korzystnie na eliminację infekcji, ogranicza ryzyko nawrotów i zmniejsza prawdopodobieństwo progresji choroby. Jednocześnie zwraca się uwagę na istotne ograniczenia dostępnych danych, w tym dużą heterogeniczność badań, brak standaryzowanych definicji remisji i różnorodne czasy obserwacji, a także przewagę analiz retrospektywnych. Mimo to obecne dowody przemawiają za tym, aby rozważać szczepienie 9-walentne u dorosłych kobiet z infekcją HPV, zwłaszcza u tych kwalifikowanych do  leczenia chirurgicznego. Dalsze, dobrze zaprojektowane badania prospektywne z jednolitymi kryteriami obserwacji są niezbędne, aby ustalić jednoznaczne wytyczne oraz potwierdzić długofalowe korzyści szczepienia u dorosłych.